Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ. В большинстве случаев причиной экссудативного
плеврита является туберкулез, однако он может быть и следствием других
заболеваний (см. Сухой плеврит).
Симптомы. В начале плевральной экссудации отмечается боль в боку, ог-
раничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, шум
трения плевры, возникает сухой мучительный кашель. По мере накопления
выпота боль в боку исчезает, появляется ощущение тяжести, некоторое вы-
бухание и сглаживание межреберных промежутков на больной стороне, голо-
совое движение и бронхофония ослаблены, перкуторно отмечается тупой
звук, дыхание не проводится или значительно ослаблено. Характерны феб-
рильная температура, симптомы интоксикации, нейтрофильный лейкоцитоз,
повышение СОЭ. Серьезное осложнение представляет смещение средостения
экссудатом. Признаки дыхательной и сердечной недостаточности появляются
по мере накопления жидкости.
КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Острое инфекционное заболевание легких, захваты-
вающее одну или несколько долей. Наиболее частым возбудителем является
пневмококк.
Симптомы. Заболевание начинается с появлением колющей боли в грудной
клетке, сопровождающейся резким подъемом температуры, ознобом, нарастаю-
щими симптомами интоксикации, гиперемией щек, герпесом на губах, одыш-
кой, цианозом. Характерен сухой болезненный кашель, сменяющийся кашлем с
выделением ржавой мокроты, вязкой консистенции с примесью крови. Отмеча-
ются отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки, усиление
голосового дрожания, при перкуссии притупленный звук; изменяется и ха-
рактер дыхания в этой зоне, определяются бронхиальное или ослабленное
дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы. Уточнению диагноза
помогает рентгенологическое исследование легких.
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. При пневмотораксе воздух поступает в плев-
ральную полость до того, пока давление в ней не достигнет атмосферного
или произойдет коллапс легкого. Спонтанный пневмоторакс может развиться
при травме грудной клетки, туберкулезе легких, нагноительных заболевани-
ях легких, при раке легкого, буллезной эмфиземе, при прорыве эхинококко-
вого пузыря и воздушной кисты. Различают открытый, закрытый и клапанный
пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается
с атмосферным воздухом постоянно - как при вдохе, так и при выдохе. Зак-
рытие перфорации ведет к тому, что в плевральной полости устанавливается
отрицательное давление. Наиболее грозным является клапанный пневмото-
ракс, при котором воздух поступает в полость плевры во время вдоха, а во
время выдоха отверстие закрывается и воздух задерживается в плевральной
полости. По мере скопления воздуха давление в плевральной полости нарас-
тает, средостение смещается в здоровую сторону, легкое на пораженной
стороне спадается, возникают гемодинамические нарушения.
Симптомы. Спонтанный пневмоторакс возникает преимущественно у мужчин
молодого возраста, проявляется внезапной резкой болью в грудной клетке,
усиливающейся при дыхании, разговоре, физическом напряжении. Боль обычно
бывает продолжительной и сопровождается резкой бледностью кожных покро-
вов, слабостью, холодным потом, малым частым пульсом, падением артери-
ального давления. Больного беспокоят резкая одышка, сухой кашель. Появ-
ляются тахикардия, цианоз. Больные предпочитают находиться в положении
сидя. Дыхательные движения грудной клетки поверхностные. Наблюдается
отставание при дыхании и нередко расширение соответствующей половины
грудной клетки. Голосовое дрожание на пораженной стороне отсутствует.
Дыхание ослаблено или совсем не прослушивается. Перкуторно определяется
тимпанический звук. Сердце смещено в противоположную сторону. При накоп-
лении в плевральной полости жидкости в нижних отделах определяется при-
тупление легочного звука.
Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием (что особенно
важно при стертой клинической картине): выявляется просветление и смеще-
ние органов средостения в здоровую сторону.
РАК ЛЕГКИХ. Боль в груди может возникать в поздней стадии болезни.
Другие клинические симптомы зависят от локализации опухоли, близости ее
к бронхиальному дереву, быстроты роста опухоли и вовлечения в процесс
олизлежащих органов. Если воспалительный перифокальный процесс при раке
легкого достигает плевры, то развивается геморрагический экссудативный
плеврит.
Симптомы. Характер боли различен: острая, колющая, опоясывающая, уси-
ливающаяся при кашле, дыхании. Боль может охватывать определенную об-
ласть или половину грудной клетки, возможна ее иррадиация в руки, шею,
живот и т.д. Боль становится особенно интенсивной и мучительной при про-
растании опухоли в ребра, позвоночник со сдавлением нервных корешков.
Выделяют особую форму рака легкого (Пенкоста) с мучительным плекситом.
Боль может быть в позвоночнике и конечностях, что связано с метастазиро-
ванием опухоли. В поздней стадии появляются одышка, кашель, кровохар-
канье, лихорадка, нарастающая слабость, похудание. Состояние больного
крайне тяжелое. Выслушивается ослабленное дыхание с большим количеством
влажных мелкопузырчатых хрипов.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Включает купирование боли, устранение острой ле-
гочно-сердечной недостаточности, воздействие на основную причину, выз-
вавшую боль. При умеренной боли назначают анальгетики внутрь - 0,5 г
анальгина, 0,05 г индометацина. Если эффект недостаточен, внутримышечно
вводят 1-2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% раствора димедрола. При
резком болевом приступе или тяжелой стойкой боли (пневмоторакс, рак лег-
кого) внутримышечно или внутривенно вводят 1-2 мл 2% раствора промедола
или 1-2 мл 2% раствора пантопона либо внутривенно 2 мл 50% раствора
анальгина. Показаны препараты, уменьшающие кашель (кодеин по 0,02 г
внутрь). При сосудистой недостаточности вводят 2 мл 20% раствора камфо-
ры, 1 мл 20% раствора кофеина, 1 мл кордиамина или 0,5-1 мл 1% раствора
мезатона. При значительном смещении органов средостения, резко выражен-
ных одышке и цианозе, вздутии шейных вен необходима аспирация воздуха из
плевральной полости. При клапанном пневмотораксе используют многократное
извлечение воздуха из плевральной полости или устанавливают постоянный
дренаж; с этой целью в плевральной полости оставляют иглу с надетой на
нее тонкой резиновой трубкой, а второй конец трубки опускают в сосуд с
дезинфицирующим раствором.
При экссудативном плеврите вводятся антибактериальные препараты - пе-
нициллин 500000 ЕД 4-6 раз в день, десенсибилизирующие и противовоспали-
тельные средства. Экссудат эвакуируют обычно в условиях стационара, од-
нако при высоком уровне жидкости с нарастающей одышкой, цианозом, смеще-
нием средостения эвакуации экссудата может потребоваться и на догоспи-
тальном этапе. Извлечение жидкости следует производить медленно. Пункцию
плевры осуществляют обычно в восьмом или девятом межреберье между задней
аксиллярной и лопаточной линией. Иглу проводят над верхним краем нижле-
жащего ребра, соблюдая все предосторожности, чтобы воздух через иглу не
попадал в плевральную полость. На канюлю иглы надевают резиновую трубоч-
ку, которую пережимают при заполнении шприца. При острых пневмониях
внутримышечно вводят пенициллин 500000 ЕД 4-6 раз в день (или другие ан-
тибиотики широкого спектра действия).
Госпитализация. При спонтанном пневмотораксе после снятия болевого
приступа показана срочная госпитализация на носилках с приподнятым го-
ловным концом или в положении сидя. Необходимо госпитализировать больных
с экссудативным плевритом, крупозной пневмонией, раком легкого.
Боль в груди при заболеваниях костно-мышечного аппарата.
Мышечные и костные боли в грудной клетке распознаются при пальпации.
Болевые зоны в этих случаях не соответствуют ходу межреберных нервов.
Суставные боли выявляются при движении и при пальпации суставов.
БОЛЬ КОСТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной могут быть следующие патологи-
ческие процессы: 1) травма (см.); 2) воспалительные заболевания: а) ос-
теомиелит ребер и грудины - посттравматический, гематогенный или при пе-
реходе нагноительного процесса из плевральной полости на костную ткань.
Характерны местная припухлость, распространяющаяся по ходу ребер, гипе-
ремия, иногда флюктуация. Пальпация ребер резко болезненна. Могут обра-
зоваться свищи. Как правило, процесс сопровождается повышением темпера-
туры, признаками интоксикации; б) туберкулез ребер (результат гематоген-
ной диссеминации), для-которого характерно более вялое течение, типично
образование холодного абсцесса, а в дальнейшем свища; в) актиномикоз ре-
бер, развивающийся как осложнение актиномикоза легких; характеризуется
твердым глубоким инфильтратом, свищами, гноем на кожной поверхности; г)
сифилитическое поражение костей, наблюдаемое в третичном периоде, чаще
поражается ключица; 3) дипластические и опухолевые процессы а) первичные
опухоли, среди которых наиболее часто встречаются доброкачественные
хондромы на месте соединения костной ткани и хрящевой части ребра. Боль
появляется лишь при значительных размерах опухоли. Хондросаркома обычно
локализуется в заднем отделе ребра. К более редким формам относятся мие-
лома, эндотелиома Юинга, фибросаркома, нейросаркома; 6) метастатическое
поражение костей. Наиболее часто встречаются метастазы легких, молочной
железы, предстательной железы; в) опухолеподобные процессы, среди кото-
рых выделяют хондроматоз костей, эозинофильную гранулему, костные кисты,
псевдоопухоль реберных хрящей - синдром Титце. Последний характеризуется
припухлостью и болезненностью при пальпации реберных хрящей слева, глав-
ным образом III и IV ребер; 4) дистрофические процессы. Остеопороз, ос-
теомаляция костей. Наблюдаются при эндокринных заболеваниях и как ослож-
нение кортикостероидной терапии.
Для уточнения диагноза требуется рентгенологическое исследование, при
котором выявляются деструктивные очаги, секвестры, узу рации ребер и
т.д.
БОЛЬ СУСТАВНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной могут быть следующие заболе-
вания: 1) артриты: а) травматический; б) оолезнь Бехтерева, которая в
90% случаев встречается у мужчин молодого возраста. Характерно постепен-
ное начало, хроническое прогрессирующее течение с преимущественным пора-
жением суставов позвоночника и межпозвонковых связок. Происходит посте-
пенное анкилозирование: в) артриты инфекционныо-метастатического проис-
хождения, развивающиеся при остеомиелите, туберкулезе, актиномикозе и
сифилисе. Реже причинами боли в грудной клетке могут быть артриты ревма-
тической и инфекционно-аллергической природы. Характерны гиперемия, при-
пухлость суставов, резкая болезненность при движении и пальпации суста-
вов, ограничение функции; 2) артрозы. Наиболее часто встречается дефор-
мирующий остеоартроз позвоночника; 3) опухоли суставов.
БОЛЬ МЫШЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Причиной являются миозиты различного
происхождения: а) острые инфекции (грипп, гонорея, брюшной тиф); б) хро-
нические инфекции (туберкулез, сифилис); в) болезни обмена (сахарный ди-
абет, подагра); д) мышечное переутомление, травма. Характерными симпто-
мами являются припухлость, уплотнение, болезненность пораженной мышцы
при движении и пальпации. Боль в левой половине грудной клетки может от-
мечаться при чрезмерной гипертрофии передней лестничной мышцы.
Неотложная помощь. Создание покоя - ограничение движения пораженного
участка с целью уменьшения боли. Анальгетики: анальгин по 0,5 г в таб-
летках либо 50% раствор - 2-4 мл внутримышечно или внутривенно, баралгин
по 0,5 г внутрь либо 5 мл внутримышечно или внутривенно. Новокаиновые
блокады по ходу межреберных нервов, а также внутрисуставные и околосус-
тавные новокаиновые блокады, инфильтрация новокаином пораженной мышцы.
При выраженном болевом синдроме показаны морфин - 1 мл 1% раствора, про-
медол - 1 мл 2% раствора внутримышечно или внутривенно и др. Тепловые
процедуры при воспалительных заболеваниях - грелки, горчичники, согрева-
ющие компрессы.
Госпитализация, как правило, не требуется, за исключением больных с
травмами и воспалительными заболеваниями с тяжелыми признаками интокси-
кации.
Боль в груди при неврологических заболеваниях.
Причиной боли в груди, связанной с неврологическими заболеваниями,
могут быть поражения шейных и грудных нервных корешков, обусловленные
заболеваниями позвоночника, артрозами позвоночно-реберных или попереч-
но-реберных суставов, анкилозирующим спондилитом, опухолями грудного от-
дела спинного мозга, остеопорозом позвоночника, опоясывающим лишаем.
МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ. Следует иметь в виду, что диагноз "межреберная
невралгия" носит только синдромологический характер, ибо причиной опоя-
сывающей боли на уровне грудной клетки служат различные заболевания
грудного отдела позвоночника (болезнь Бехтерева, первичные или метаста-
тические опухоли, спондилит, остеохондроз, гормональная спондилопатия)
либо опухоли грудного отдела спинного мозга.
Симптомы. Боль постоянного или приступообразного характера по ходу
межреберных промежутков, усиливающаяся при кашле, чиханье, глубоком вдо-
хе, движении туловища. При обследовании отмечаются болезненность пара-
вертебральных точек, гипер - или гипалгезия по ходу соответствующего
нервного корешка.
ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ. В основе заболевания лежит поражение нейротропным
вирусом (идентичным вирусу ветряной оспы), спинального ганглия и заднего
корешка.
Симптомы. Вслед за общим недомоганием и небольшой лихорадкой появля-
ется резкая боль по ходу 1 - 2 корешков и соответствующих им межреберных
нервов. Отмечается гиперемия кожи. В последующие дни образуются пу-
зырьковые высыпания. В пораженных зонах иногда выявляется гипо - или
аналгезия.
ГРУДНОЙ КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ. Как правило, причини он воспалительные
или неопластические поражения позвоночника. Дискогенная компрессия груд-
ных корешков встречается чрезвычайно редко. Причиной опоясывающей боли
на уровне грудной клетки может служить аневризма нисходящего отдела аор-
ты. Объективные признаки идентичны таковым межреберной невралгии, кото-
рая в подавляющем большинстве случаев является эквивалентом грудного ра-
дикулита.
Симптомы. Одно - и двусторонняя опоясывающая боль, иррадирующая из
грудного отдела позвоночника в переднюю грудную или брюшную стенку; боль
усиливается при кашле, чиханье, движениях туловища, наклоне головы впе-
ред (симптом Нерп), поколачивания позвоночника.
Значительные трудности в распознании природы остро возникшего грудно-
го радикулита возникают в неврологической стадии опоясывающего лишая,
когда кожные проявления еще отсутствуют. При дифференциальном диагнозе с
болью, обусловленной заболеваниями внутренних органов (плевра, сердце,
желчный пузырь), существенную помощь может оказать обнаружение симптома
Нери или усиление боли при повышении ликворного давления с помощью прие-
ма Квекенштедта (сдавление шеи).
КАРДИАЛГИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ. Симптомы. Боль в области сердца обычно носит
затяжной (на протяжении многих часов, дней) колющий характер, не снима-
ется приемом анальгетиков. У больных обнаруживаются и другие признаки
невроза и вегетативной дистонии, вегетативная и эмоциональная ла-
бильность, головокружения, боли в различных частях тела, склонность к
обморокам.