Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

ДЫХАНИЯ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ
КРУП. Острое воспаление гортани и трахеи различной этиологии, ослож-
няющееся затруднением дыхания, обозначается как круп. Различают истин-
ный, дифтерийный, и ложный, вызываемый другой инфекцией, круп (корь,
грипп, парагрипп, скарлатина). В связи с массовой иммунизацией против
дифтерии истинный круп встречается редко, а ложный - относительно часто.
В развитии стенотического дыхания имеет значение отек слизистой оболочки
гортани (от голосовых связок до трахеи) и рефлекторный спазм мышц. Скоп-
ление воспалительного экссудата в голосовой щели, фибринозные наложения,
корки, слизь уменьшают просвет дыхательных путей вплоть до обструкции.
Наиболее тяжело с быстрым прогрессированием стеноза заболевание протека-
ет у детей 1 - 3 лет жизни.
В зависимости от выраженности сужения просвета гортани различают сте-
ноз (круп) 1, II и III степени. Стеноз 1 степени (компенсированный): ох-
рипший голос, в покое дыхание ровное, при возбуждении приступа стеноза
нерезко выражен (незначительное втяжение яремной ямки и податливых мест
грудной клетки), кислотно-основное состояние и Р02 крови в пределах нор-
мы. Стеноз II степени (субкомпенсированный): дети возбуждены, стеноз
значительный, дыхание шумное, в акте дыхания участвует вся вспомога-
тельная мускулатура, выражено западение податливых мест грудной клетки,
трепетание крыльев носа; кожные покровы ярко-красного цвета, затем появ-
ляется небольшой цианоз, пульс частый, напряженный; показатели кислот-
но-основного состояния в пределах нормы, иноща бывает субкомпенсирован-
ный метаболический или смешанный ацидоз. Стеноз III степени (декомпенси-
рованный): дети возбуждены или заторможены, резко выраженный стеноз с
шумным, слышным на расстоянии дыханием, цианоз носогубного треугольника,
липкий холодный пот, тахикардия, расширение границ сердца, признаки зас-
тойных явлений в малом круге кровообращения, зрачки расширены, на лице
страх, кашель лающий, грубый, усиливается и учащается при беспокойстве;
развивается смешанный респираторный и метаболический ацидоз, гипоксемия,
которая становится более выраженной в случаях нисходящего гнойного ла-
ринготрахеобронхита или в связи с присоединившейся пневмонией. При прог-
рессировании процесса наступает асфиксия, что иногда выделяется как IV
степень стеноза. У детей раннего возраста круп 1 степени может очень
быстро перейти в круп II-III степени.
Дифференциальный диагноз. Диагностика крупа в типичных случаях не вы-
зывает трудностей. Однако у детей, особенно раннего возраста, следует
дифференцировать с заглоточным абсцессом и назофарингитом, при которых
хотя вдох и затруднен, но голос остается звонким и нет лающего кашля.
Дыхание не стенотическое, а храпящее. Кроме того, при заглоточном абс-
цессе у больного запрокинута голова из-за боли, глотание затруднено. Ди-
агноз заглоточного абсцесса подтверждается обнаружением выпячивания на
задней стенке глотки. Иногда астматическое состояние неправильно расце-
нивается как круп. Однако при внимательном осмотре обнаруживается основ-
ной дифференциально-диагностический критерий при этих состояниях: стено-
тическое дыхание при крупе (затруднен вдох) и экспираторная одышка (зат-
руднен выдох) при бронхиальной астме.
Инородные тела в гортани, трахее и бронхах могут вызвать развитие
стеноза, симулируя круп. Стеноз при крупе развивается, как правило,
ночью, ему предшествует респираторная инфекция, лихорадка, нередки реци-
дивы. При инородных телах дыхательных путей кашель приступообразный, а в
промежутках стеноз клинически не проявляется. При наличии баллотирующего
инородного тела в трахее периодически наступают приступы сильного кашля
с удушьем, покраснением или цианозом лица, мокрота может иметь примесь
крови. При попадании инородного тела в бронхи чаще обтурируется правый
бронх.
Необходимо исключить папилломатоз гортани, который может привести к
стенозу. Заболевание развивается медленно, осиплость голоса нарастает
постепенно (иногда годы).
Дифтерийный круп имеет ряд отличительных признаков, которые представ-
лены в табл. 9.
Неотложная помощь и лечение крупа всегда комплексное и прежде всего
направлено на восстановление проходимости дыхательных путей и устранение
гипоксии. Необходимо организовать правильный уход и режим ребенка. Сле-
дует попытаться снять или уменьшить явления стеноза с помощь рефлекторно
отвлекающих процедур. Хорошее действие оказывают общая горячая ванна
продолжительностью до 5-7 мин (температура воды обычно до 38-39 °С) или
ножные ванны с горчицей. После ванны ребенка необходимо укутать, чтобы
сохранить тепло и расширить кожные сосуды. При высокой температуре тела
(выше 37,5 °С) ванну не делают. Иногда эффект достигается горчичниками,
их можно ставить до 3-4 раз в сутки. Рекомендуется теплое щелочное питье
(молоко в сочетании с гидрокарбонатом натрия или минеральной водой типа
боржоми). Показаны щелочные (2 чайные ложки гидрокарбоната натрия на 1 л
воды) и паровые ингаляции, которые повторяют каждые 3 ч. Появление более
мягкого кашля свидетельствует об эффективности проведенной процедуры.
Назначается пипольфен (дипразин) 0,008-0,01 г на прием детям до 6 лет и
по 0,012-0,015 г детям старше 6 лет 2-4 раза в день или внутримышечно
0,5-1 мл 2,5% раствора. Можно вводить внутримышечно 1% раствор димедрола
в дозах детям до 6 мес - 0,002 г (0,2 мл), 712 мес - 0,005 г (0,5 мл),
1-2 лет - 0,007 г (0,7 мл), 3-9 лет - 0,01 г (1 мл), 10-14 лет - 0,02 г
(2 мл) до 3 раз в день или 2% раствор супрастина: детям до 1 года -
0,005 г (0,25 мл), 1-2 лет - 0,006 г (0,3 мл), 3-4 лет - 0,008 г
(0,4мл), 5-6 лет-0,01г (0,5 мл), 7-9 лет0,015 г (0,75 мл), 10-14 лет -
0,02 г (1 мл). Этих мероприятий, как правило, достаточно для оказания
неотложной помощи при стенозе гортани 1 степени.
При стенозе гортани II степени также применяют отвлекающие процедуры,
перечисленные выше. Кроме того, проводят дегидратационную терапию (внут-
ривенное введение 20% раствора глюкозы, 10% раствора глюконата кальция
от 1 до 5 мл и 2,4% раствора эуфиллина внутривенно: детям до 1 года -
0,3-0,4 мл, 1-2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - 1 мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет -
3 мл, 10-14 лет - 5 мл 2-3 раза в день), сочетающуюся с теплым питьем и
ингаляциями. Антигистаминные препараты по показаниям вводят паренте-
рально. Преднизолон назначают внутрь (1-2 мг/кг в сутки).
При крупе II-III степени проводят длительные повторные паровые инга-
ляции. Ванны противопоказаны. Необходимо парентеральное введение предни-
золона в дозе 1-5 мг/кг в сутки или гидрокортизона - 35 мг/кг в зависи-
мости от тяжести состояния. Показаны антибиотики широкого спектра
действия, седативная терапия - одна из важнейших мер: седуксен (внутри-
мышечно и внутривенно 0,3-0,5 мг/кг, не более 10 мг на введение до 3 раз
в сутки), оксибутират натрия (разовая доза в возрасте 1-6 мес. -
0,05-0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,20,3 мл, старше 7 лет -
0,3-0,4 мл, вводить 3-4 раза в сутки) или коргликон - 0,06% раствор (ра-
зовая доза в возрасте 1 - 6 мес. - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,3 мл, 4-7 лет
- 0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводят не более 2 раз в сутки).
Прямую ларингоскопию проводят как с диагностической целью, так и для от-
сасывания слизи, при необходимости процедуру повторяют. Назотрахеальную
интубацию и трахеостомию проводят по жизненным показаниям.
Детей с крупом III-IV степени переводят в отделение реанимации для
проведения прямой ларингоскопии с полным объемом санации гортани и тра-
хеи (удаление сгустков слизи, корок и др.). При отсутствии эффекта от
этой процедуры, а также при нарастании признаков недостаточности крово-
обращения показано наложение трахеостомы или проведение назотрахеальной
интубации пластиковыми трубками. Трахеостомию проводят под масочным фто-
ротановым наркозом.
При дифтерийном крупе наряду с вышеперечисленными мероприятиями, а
также борьбой с тксикозом (см. Токсикозы у детей) необходимо ввести про-
тиводифтерийную сыворотку по методу А. М. Безредки. При 1 степени вводят
15000-20000 АЕ, при II степени - 20000-30000 AE, при III степени -
30000-4000 АЕ. Через сутки указанную дозу вводят повторно. В дальнейшем
несколько дней вводят половинную дозу.
Госпитализация при инфекционных заболеваниях - в инфекционное отделе-
ние, при инородных телах дыхательных путей - в отоларингологическое от-
деление, при крупе III-IV степени - в отделение (палату) интенсивной те-
рапии (реанимации).