Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ
Открытые переломы костей - это переломы, при которых имеется рана в
зоне перелома и область перелома сообщается с внешней средой. Они могут
представлять опасность для жизни пострадавшего вследствие частого разви-
тия травматического шока, кровопотери, возможности инфицирования с фор-
мированием тяжелой флегмоны конечности (в том числе анаэробной) и сепси-
са. Механизм травмы у большинства пострадавших прямой (наезд трамвая,
поезда, автомобильная авария, попадание в движущиеся механизмы на произ-
водстве). Реже ранение мягких тканей и кожи происходит изнутри острым
костным отломком.
Симптомы. Раны в области перелома могут быть различных размеров - от
точечной до обширных размозжений мягких тканей с обширной отслойкой кожи
и клетчатки. Все признаки перелома (боль, ненормальная подвижность, кре-
питация отломков) обычно выражены достаточно ярко. В ране можно видеть
костные отломки. Кровотечение из раны чаще всего носит венозный харак-
тер. Открытые переломы крупных костей могут сопровождаться травматичес-
ким шоком.
Диагноз. Необходимо прежде всего определить общее состояние постра-
давшего, состояние гемодинамики (пульс, АД) и дыхания (число дыт ханий)
с целью диагностики травматического шока. Диагноз самого перелома обычно
нетруден. Необходимо проверить пульс и чувствительность периферических
отделов конечностей.
Неотложная помощь. Предупреждение тяжелых осложнений открытых перело-
мов: кровотечения, шока, инфекции, повреждении магистральных сосудов и
нервов. На рану в области перелома накладывают стерильную повязку. Это
лучше делать, уложив конечность на заднюю транспортную шину типа ЦИТО
или на лестничную шину, что позволяет поднять конечность для бинтования.
Ни в коем случае нельзя пальцами вправлять костные отломки в рану. Необ-
ходимость в применении жгута возникает редко, для гемостаза обычно быва-
ет достаточно тугой давящей повязки.
Бели у пострадавшего имеются клинические признаки шока, проводят
комплексную терапию шока (см.).
Госпитализация в реанимационное или травматологическое отделени.
Транспортировка лежа на спине на носилках.
Открытые повреждения суставов. Характерно наличие раны, проникающей в
сустав, вследствие чего полость сустава сообщается с внешней средой.
Причинами открытых повреждений суставов могут быть различного рода про-
никающие ранения мягких тканей (колотые, резаные, ушибленно-рваные и
т.д.), а также повреждения кожных покровов, связок и суставной капсулы,
сочетающиеся с переломом костей, составляющих сустав. Второй вид откры-
тых травм суставов наиболее опасен и возникает при тяжелых транспортных
травмах, падении с высоты, при огнестрельных ранениях.
Симптомы. В проекции сустава имеется рана, из которой выделяется си-
новиальная жидкость, окрашенная кровью, с каплями жира (костный мозг).
При переломах костей, составляющих сустав, определяется соответствующая
симптоматика.
Диагноз при наличии зияющей раны и обнажения суставных концов ясен
уже при осмотре раны. При колотых ранах суставов пострадавшие обычно об-
ращаются за помощью поздно, когда развивается гнойный артрит, сопровож-
дающийся высокой температурой. В суставе формируется болевая контрактура
в положении сгибания.
Неотложная помощь. Производят туалет раны, накладывают стерильную по-
вязку и транспортную шину. При наличии шока и кровопотери - противошоко-
вая терапия.
Госпитализация в травматологическое отделение, при позднем обращении
и развитии гнойного артрита в гнойное хирургическое отделение.
Помощь при переломах костей верхних и нижних конечностей в случае за-
держки госпитализации. Пострадавшего укладывают на постель с немного
приподнятым изголовьем. Осторожно раздевают, снимая одежду сначала со
здоровой конечности, а затем с больной. Если шины наложены поверх одеж-
ды, то их снимают, обкладывают суставы ватой и производят повторное ши-
нирование. Пострадавшего удобно укладывают, подложив под локоть или ногу
подушки. Необходимо постоянно следить за периферическими отделами конеч-
ности и при первых признаках сдавления (усиление боли в области перело-
ма, отек кисти или стопы, цианоз пальцев стоп и кистей) ослабить бинты,
которыми шина прикреплена к конечности. Больному дают внутрь анальгин по
0,5 г 3 раза в день, на ночь делают инъекцию 1 мл 2% раствора промедола
с 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно.
При открытых переломах и ранениях суставов внутримышечно вводят
большие дозы антибиотиков (пенициллин по 1000000 ЕД 6 раз в сутки, или
ампициллин по 500000 ЕД 6 раз в сутки, или канамицин по 500 000 Ед 4 ра-
за в сутки), проводят пассивно-активную иммунопрофилактику столбняка.
Производят перевязки ран в области переломов. Иммобилизующую шину во
время перевязки снимать нельзя. Шину прибинтовывают к конечности по ее
неповрежденной стороне. Повязку на ране фиксируют отдельным бинтом. Если
в раме видны костные отломки, их нужно закрыть стерильной салфеткой,
пропитанной стерильным вазелином или подсолнечным маслом.
ОТРЫВ КОНЕЧНОСТЕЙ
Отрыв конечностей относится к числу крайне тяжелых травм, сопровожда-
ется травматическим шоком и острой кровопотерей. Является результатом
наезда рельсового транспорта, затягивания в движущиеся части механизмов,
придавливании тяжелыми предметами.
Симптомы. Пострадавший бледен, вяло реагирует на окружающие события,
пульс нитевидный, едва сосчитывается, систолическое АД низкое. Оторван-
ная нога или рука обычно держится на кожном мостике или лежит свободно.
Кровотечение из культи может быть небольшим вследствие падения АД, а
также вследствие того, что внутренняя оболочка артерии отделяется от
стенки и заворачивается внутрь, способствуя тромбированию сосудов. Одна-
ко при манипуляциях с конечностью или подъеме АД тромб легко выскакива-
ет, и вновь возникает профузное артериальное кровотечение. Рана на
культе загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены.
Диагноз ясен уже при внешнем осмотре. Необходимо установить степень
тяжести шока, для чего измеряют АД, определяют пульс и число дыханий.
Неотложная помощь. Если из культи продолжается артериальное кровоте-
чение, нужно немедленно прижать артерию выше места повреждения и присту-
пить к наложению жгута (см.). Вводят обезболивающие средства (50% раст-
вор анальгина - 2 мл, 2% раствор омнопона - 1 мл); сердечно-сосудистые
средства (кордиамин - 2 мл). На рану культи накладывают асептическую по-
вязку. Большие раны закрывают стерильной пеленкой или контурной повяз-
кой.
При наличии травматического шока (см.) после наложения жгута начинают
проводить противошоковые мероприятия.
Госпитализация в реанимационное отделение травматологического стацио-
нара. Во время транспортировки продолжают трансфузионную терапию шока.
Оторванную конечность доставляют вместе с пострадавшим.
СИНДРОМ РАЗДВАИВАНИЯ
Синдром раздваивания может наблюдаться в результате массовых катаст-
роф - обвалов в шахтах, землетрясений и т.п. Чаще возникает в результате
длительного сдавления конечности тяжелым предметом. По своему патогенезу
синдрому раздавливания аналогична позиционная травма, т.е. длительное
(больше 6 ч) нахождение пострадавшего на твердой поверхности в одном по-
ложении тела. Позиционная травма развивается у лиц с различными отравле-
ниями (чаще всего алкоголем или снотворным), когда развивается глубокий
наркотический сон, причем пострадавший засыпает на твердом полу. В ре-
зультате длительного сдавливания мягких тканей развиваются глубокие нек-
робиотические изменения в мышцах, что сопровождается выбросом в кровь
миоглобина и других токсических продуктов. Это является причиной тяжело-
го токсического шока. В дальнейшем миоглобин оседает в почечных ка-
нальцах, что приводит к почечной блокаде и тяжелой почечной недостаточ-
ности. Пострадавшие погибают в ранние сроки после травмы от шока, в те-
чение первых 7-10 дней - от почечной недостаточности. При менее обширных
сдавлениях и правильно оказанной неотложной помощи, высокоэффективном
последующем лечении возможно выздоровление, однако на местах сдавлений
развиваются мышечные атрофии, невриты, контрактуры суставов.
Симптомы. Если конечность еще не освобождена от сдавления, то общее
состояние пострадавшего может быть удовлетворительным. Боль, которая в
начале сдавления была очень сильной, через несколько часов притупляется.
Освобождение конечности (без наложения жгута) вызывает резкое ухудшение
состояния с падением АД, потерей сознания, непроизвольной дефекацией и
мочеиспусканием (турникетный шок). В таком состоянии пострадавший нахо-
дится, если конечность освобождена ранее окружающими. Местно нога или
рука холодные на ощупь, бледные с синюшным оттенком, функция отсутству-
ет, тактильная и болевая чувствительность резко снижены или отсутствуют,
пульс надистальных отделах конечности снижен или отсутствует. В более
позднем периоде появляются плотный отек конечности, нестерпимые ишеми-
ческие боли. Моча лаково-краеного цвета вследствие примеси миоглобина и
гемоглобина, количество ее снижено.
Неотложная помощь. Перед освобождением конечности сдавления необходи-
мо наложить жгут выше места сдавления. После освобождения от сдавления,
не снимая жгута, биту ют конечности от основания пальцев до жгута и
только после этого снимают осторожно жгут. Вводят обезболивающие (50%
раствор аналыпна - 2 мл), сердечно-сосудистые средства (кордиамин - 2 мл
10% раствора, сульфокамфокаина - 2 мл) внутримышечно. При наличии кост-
ных повреждений производят иммобилизацию конечности шинамиб ранений -
накладывают на раны асептические повязки.
Если установлен факт длительного (более 2 ч) сдавления конечности,
немедленно начинают проводить противошоковую инфузионную терапию. Вводят
наркотические анальгетики, сердечные средства.
Госпитализация в реанимационное отделение, при развитии почечной не-
достаточности - в почечный центр или другое учреждение с возможностью
проведения гемодиализа.
Помощь при задержке госпитализации. Конечности придают возвышенное
положение, укладывая ее на подушку. Ранее наложенный бинт разбинтовывают
и обкладывают конечность льдом. При явлениях шока проводят инфузионную
терапию и снимают бинт только при стабилизации гемодинамических показа-
телей. Делают футлярную новокаиновую блокаду (см.) выше места сдавления.
В течение первых суток переливают не менее 2 л кровезаменителей и соле-
вых растворов, 400 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Внутрь - обильное
питье и также бикарбонат натрия по 2 г каждые 4 ч. Внутримышечно - анти-
биотики в обычной дозировке. В процессе лечения постоянно измеряют диу-
рез.
ПАДЕНИЕ С ВЫСОТЫ
Падение с высоты происходит в результате суицидальных действий, неос-
торожного поведения при мытье окон, при работе на балконе, редко -
вследствие падения на строительстве при несоблюдении техники безопаснос-
ти. Травмы, полученные при падении с высоты, отличаются чрезвычайной тя-
жестью. Наиболее характерны переломы пяточных костей, позвоночника, та-
за, нижних конечностей (приземление на ноги), переломы свода черепа,
шейного отдела позвоночника (приземление на голову), множественные пере-
ломы ребер, переломы позвоночника, верхних конечностей (приземление на
бок и на спину). Одновременно с костной травмой могут быть тяжелые зак-
рытые повреждения внутренних органов (разрыв аорты, печени, отрыв желч-
ного пузыря, разрыв селезенки и т.д.). Как правило, быстро развивается
картина травматического шока.
Обследование больного производят в положении лежа на спине, помня о
возможности перелома позвоночника. Снимают обувь, чтобы осмотреть обе
стопы. Осторожно пальпируют остистые отроски позвоночника, подсунув руку
под спину и выявляют болезненные точки. Переломы костей таза и конечнос-
тей определяют на основании описанных выше признаков.
Неотложная помощь. Вводят обезболивающие средства (50% раствор
анальгина - 2 мл) внутримышечно, сердечно-сосудистые средства. Постра-
давшего осторожно перекладывают на спину на носилки, производят шиниро-
вание выявленных переломов, на открыто переломы накладывают стерильные
повязки. К пострадавшему, упавшему с высоты, если он находится в бессоз-
нательном состоянии, следует относиться как к пострадавшему с переломом
позвоночника и оказывать первую помощь по правилам оказания помощи при
переломах позвоночника (см.).
Производится трансфузионнЯя терапия шока.
АВТОМОБИЛЬНЫЕ ТРАВМЫ
Различают внутриавтомобильные травмы и наезд автомобиля на пешехода.
Внутриавтомобильные травмы возникают при столкновении автомобилей, пере-
ворачивания, съезде автомобиля с автодороги в кювет и т. д. Шофер и пас-
сажиры получают травмы в результате удара о стенки салона, ветровые
стекла, руль, а также вследствие удара частями разрушающегося двигателя
и корпуса автомашины. Если водитель и пассажиры пользовались привязными
ремнями и подголовниками, травмы более легкие, несмотря на серьезное
повреждение автомобиля.
Во время наезда автомобиля на пешехода последний получает травмы не
только от непосредственного удара. Будучи отброшенным, он получает до-
полнительные повреждения вследствие удара о дорожное покрытие различными
частями тела. Травмы тем тяжелее, чем выше скорость автомобиля.
Симптомы повреждений при автомобильных травмах самые разнообразные.
Около половины пострадавших находятся в состоянии травматического шока и
имеют множественные и сочетанные повреждения. Некоторые повреждения сра-
зу после травмы могут протекать без четких симптомов, в том числе травмы
внутренних органов (разрыв селезенки, печени, грудной аорты), и только
несоответствие тяжести состояния внешним повреждениям заставляет запо-
дозрить повреждения внутренних органов.
Диагноз наружных повреждений нетруден, однако повреждения органов
груди и живота нередко просматриваются. Пострадавших даже при нетяжелых
повреждениях неооходимо наблюдать несколько часов или организовать дина-
мическое наблюдение.
Неотложная помощь. Извлечение пострадавшего из автомобиля может
представить трудности вследствие деформации кузова и заклинивания две-
рей. Если пострадавший (пострадавшие) в сознании и состояние их удовлет-
ворительное или средней тяжести, то их укладывают на носилки и проводят
полное обследование, затем приступают к введению обезболивающих, сердеч-
но-сосудистых средств и шинированию переломов.
Пострадавших в бессознательном и в крайне тяжелом состоянии также ук-
ладывают на носилки на спину. При асфиксии очищают рот от рвотных масс,
удаляют инородные тела, зубные протезы и т.д., выводят челюсть вперед.
При неэффективности - искусственная вентиляция при помощи маски аппара-
том АМБУ и АНД-2. Вводят обезболивающие, сердечные средства, производят
шинирование переломов.
При неэффективности искусственной вентиляции с использованием маски
производят интубацию трахеи и искусственное дыхание. Начинают трансфузи-
онную терапию шока.