Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

В лечении тяжелого приступа бронхиальной астмы используют оксигеноте-
рапию (25-60% увлажненный кислород через маску или носовой катетер), все
препараты вводят парентерально. Адреналин - 0,1-0,5 мл 0,1% раствора, но
при наличии воспалительных явлений в легких или индивидуальной резис-
тентности к нему эффект может не наступить. Поэтому следует помнить, что
действие адреналина наступает через 2-3 мин после его введения и продол-
жается 20 мин - 3 ч. При отсутствии эффекта необходима замена ле-
карственного препарата. Действие эфедрина наступает через 40-60 мин;
препарат сохраняет свою активность в течение 4-6 ч. Эфедрин вводят для
усиления действия адреналина из расчета 0,15-0,2 мл 5% раствора детям до
1 года, 0,25-0,3 мл - детям 1-2 лет, 0,4 мл - детям 3-4 лет, 0,5 мл -
5-6 лет и 0,6-0,7-1 мл - более старшим. Если эффект от первой инъекции
адреналина и эфедрина не наступил, необходимо организовать борьбу с де-
гидратацией и ацидозом. С этой целью вводят 4% раствор гидрокарбоната
натрия из расчета 4 мл/(кг х сут), но не более 100 мл или 7,5% раствора
из расчета 1,5-1,7 мл/(кг х сут), одновременно следует вводить 5% раст-
вор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида. Следует помнить о
необходимости создания адекватной вентиляции из-за опасности развития
гиперкапнии. Начать лечение можно с внутривенного капельного введения
алупента - 0,05% раствора в 50-100 мл изотонического раствора хлорида
натрия или 2,4% раствора эуфиллина в 5% растворе глюкозы в дозах: детям
до 1 года - 0,4 мл, 1-4 лет - 0,5-1 мл, 5-14 лет - 2-5 мл. Показано вве-
дение антигистаминных препаратов. Назначают муколитические средства.
Хороший эффект может быть достигнут ингаляцией интала (динатриевый
хромогликат). В зависимости от возраста на одну ингаляцию дают 1/3-1/2 -
1 капсулу 3-4 раза в сутки. Иногда прибегают к новокаиновой блокаде си-
нокаротидной зоны. В отдельных случаях, при отсутствии эффекта от спаз-
молитических, симпатомиметических и антигистаминных препаратов, внутри-
венно вводят глюкокортикоиды (преднизолон по 2-4 мг/кг). Если ребенок не
страдает гормонозависимой формой астмы, то не противопоказан прием даже
80-100 мг преднизолона в течение 3-5 дней. При развитии ателектазов и
угрозе асфиксии проводят лечебную бронхоскопию с отсасыванием слизи,
промыванием бронхов, введением непосредственно в бронхи лекарственных
препаратов. При нарастании острой обструктивной недостаточности применя-
ют наркоз, интубацию, перевод на управляемое дыхание.
Госпитализация. В случаях астматического состояния, некупирующихся
приступов показана госпитализация в соматическое (пульмонологическое)
отделение, при прогрессирующем, быстром нарастании дыхательной недоста-
точности - в реанимационное отделение.
ОСТРОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ при бронхиальной астме развивается при затя-
нувшемся приступе или часто повторяющихся приступах. Острое легочное
сердце чаще развивается при выраженной эмфиземе или сочетании приступа
бронхиальной астмы с пневмонией или бронхиолитом. Относительно легкий
приступ бронхиальной астмы у детей раннего возраста в результате заку-
порки просвета бронха вязким секретом может способствовать формированию
ателектаза, на фоне которого развивается острое легочное сердце.
Симптомы. У ребенка усиливается цианоз, появляются выраженная одышка,
набухание шейных вен, одутловатость лица, прекращение кашля, отмечается
острая тахикардия, хрипы в легких не выслушиваются, выражено общее бес-
покойство, которое в дальнейшем сменяется простацией и потерей сознания,
судорогами, возможны отеки нижних конечностей. На фоне расширения границ
сердца вправо выслушивается ритм галопа, АД падает, может быстро раз-
виться амцит. На ЭКГ отмечается SI QIII, высокий Rill, qR в отведении VI
и глубокий SV RSRV. остроконечные зубцы Р11, III, aVF смещение сегмента
ST вниз в отведениях V4RV2, III, aVF.
Неотложная помощь. Показаны сердечные гликозиды немедленного
действия: 0,05% раствор строфантина в 10-20 мл 5% раствора глюкозы детям
в возрасте 1-6 мес - 0,05-0,1 мл, I-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет -
0,2-0,3 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно повторять 3-4 раза в сутки
или 0,06% раствор коргликона детям 1-6 мес - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3
мл, 4-7 лнт - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводить не более 2
раза в сутки; кокарбоксилаза, эуфиллин - 2,4% раствор внутривенно (дозы
см. выше), диуретики: лазикс (фуросемид) по 1-3 мг/(кг. сут) внутривенно
или внутримышечно; кровопускание, оксигенотерапия; лечение основного за-
болевания бронхоспазмолитиками, муколитиками и отхаркивающими средства-
ми.
Госпитализация во всех случаях в терапевтическое отделение.
АТЕЛЕКТАЗЫ ЛЕГКИХ. У детей ателектазы могут развиться при попадании в
дыхательные пути инородных тел, при острой пневмонии, бронхиальной астме
и др. Ателектазы могут развиваться остро и постепенно. В зависимости от
обширности ателектазированной зоны различают долевые, полисегментарные и
дольчатые ателектазы, у детей они локализуются чаще в нижней и средней
долях правого легкого. У детей первых лет жизни имеются физиологические
ателектазы, которые после 48 ч жизни следует рассматривать как проявле-
ние патологии.
Симптомы зависят от распространения ателектаза, смещения органов сре-
достения и главным образом от быстроты его развития. При остро возникших
ателектазах клиническая картина бурная: среди полного здоровья (как пра-
вило, в случаях попадания инородных тел) или на фоне основного заболева-
ния внезапно развиваются нарастающая одышка, приступы удушья и кашля.
Кашель мучительный, иногда со рвотой. Кашель усиливается при движениях,
малейшем физическом напряжении. Цианоз нередко разлитой, дыхательная
экскурсия снижена в пораженной части грудной клетки. Над ателектатически
спавшимся участке легкого перкуторный звук укорочен, дыхание и голосовое
дрожание ослаблено, бронхофония отсутствует, органы средостения смещены
в сторону ателектаза. Для уточнения диагноза необходимо рентгенологичес-
кое исследование.
Неотложная помощь должна быть направлена на восстановление вентиляции
легкого: удаление инородного тела, бронхоскопия для отсасывания слизи,
гноя и промывания бронхов; используют дренаж положением (активный кашель
ребенка в положении на здоровом боку), пункцию плевральной полости (при
плевритах). По показаниям назначают антибиотики, сердечные гликозиды
(строфантин, коргликон - дозы см. выше), кордиамин по 0,2-1 мл подкожно
20% раствор камфоры подкожно: детям до 1 года - 0,5-1 мл, до 2 лет - 1
мл, 3-6 лет - 1,5 мл, 7-9 лет - 2 мл, 12-14 лет - 2-2,5 мл; 10% раствор
кофеина по 0,25-1 мл подкожно 1-2 раза в день; при беспокойстве - седук-
сен (диазепам) - 0,5% раствор по 0,01-0,2 мл на 1 год жизни.
Госпитализация в хирургический или пульмонологический стационар.
ПНЕВМОТОРАКС развивается у детей раннего возраста при деструктивных
пневмониях, разрыве плевральных спаек, при кашле, аспирации, наличии
врожденных пороков легкого (кисты, лобарная эмфизема) или возникает са-
мостоятельно (спонтанный пневмоторакс) преимущественно у детей старшего
возраста.
Симптомы. Внезапное начало в виде нарастающей одышки из-за резкого
повышения внутригрудного давления. Органы сердостения смещаются в проти-
воположную пневмотораксу сторону. Особенно тяжелая клиническая картина
развивается при клапанном пневмотораксе (во время вдоха воздух попадает
в плевральную полость, а при выдохе не выходит из нее). При этом одышка
нарастает вплоть до удушья. Дыхание частое, поверхностное, затрудненное,
в акте дыхания пораженная половина грудной клетки не принимает участия.
Кашель сухой, приступообразный. Ребенок беспокойный, бледный, может раз-
виться коллаптоидное состояние, нередко присоединяются признаки правоже-
лудочковой сердечной недостаточности. На пораженной стороне легочный
звук с коробочным оттенком. Дыхание ослаблено подвижность легочных краев
ограничена. Рентгенологическое исследование окончательно подтверждает
диагноз.
Неотложная помощь. При коллапсе ребенок нетранспортабелен, и только
при выведения его из этого состояния возможна госпитализация. Показана
немедленная плевральная пункция с удалением воздуха.
Госпитализация экстренная в специализированное или хирургическое от-
деление.
ВРОЖДЕННАЯ ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА. Тяжесть состояния зависит от степени
сдавления легкого внедрившимся в грудную клетку органами брюшной полос-
ти. Сразу после рождения ребенок делает попытку ловить воздух ртом, на-
растает одышка, отмечается цианоз, усиливающийся при дыхании. Подозрение
на диафрагмальную грыжу более убедительно, если обнаруживается смещение
верхушечного толчка сердца. Живот нередко втянут (ладьевидный) из-за пе-
ремещения части кишечника в грудную полость. Рентгенография подтверждает
диагноз.
СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У НОВОРОЖДЕННЫХ (дистресс-синдром)
объединяет ряд патологических состояний (неинфекционные пневмопатии, бо-
лезнь гиалиновых мембран, внутриутробные пневмонии, родовая травма),
проявляющихся в первые 2-3 сут жизни ребенка признаками выраженной дыха-
тельной недостаточности.
Симптомы. Тотчас после рождения или незначительного промежутка учаща-
ется дыхание (до 60-70 в 1 мин), втягиваются межреберные промежутки и
мечевидный отросток, раздуваются крылья носа, выдох затруднен, усилен,
нарастает цианоз, появляется поперхивание при сосании и глотании. Однов-
ременно снижается двигательная активность, появляется мышечная гипото-
ния, снижаются рефлексы. Затем нарастают явления угнетения нервной сис-
темы, усиливаются цианоз, апноэ, звучный "хлопающий" выдох и парадок-
сальное дыхание (при вдохе нижние отделы грудной клетки втягиваются, а
живот выпячивается), вскоре появляется адинамия, резко снижается тонус
мышц, дыхание становится частым, стонущим, с шумным затрудненным выдо-
хом, учащаются периоды апноэ. Нередко развиваются генерализованные или
местные отеки, пенистые и (или) кровянистые выделения изо рта. В легких
отмечаются крипитация, ослабление дыхания. В большинстве случаев присое-
диняются изменения сердечно-сосудистой системы (кардиомегалия), иногда у
ребенка сохраняется функционирующий артериальный проток с праволевым
шунтированием крови. Развивается респираторно-метаболический ацидоз.
Дифференциальный диагноз проводят с тяжелыми церебральными нарушения-
ми (кровоизлияния и др.), врожденным пороком сердца. В диагностике помо-
гает спинномозговая пункция, рентгенологическое исследование.
Неотложная помощь. Лечение необходимо начинать с устранения обструк-
ции трахеобронхиального дерева, применяя электроотсос, прямую ларинго -
и бронхоскопию. Показано проведение оксигенотерапии. Рекомендуется конт-
ролируемое дыхание под постоянным положительным давлением, что особенно
необходимо детям с гиалиновыми мембранами и ателектазами. Гидрокарбонат
натрия (4% раствор) вводят из расчета 4 мл/кг. Внутривенно вводят 10%
раствор глюкозы, кокарбоксилазу - 5-7 мг/кг. Назначают однократные
инъекции 1% раствора викасола по 0,2-0,3 мл в течение 3 дней (при подоз-
рении на внутричерепное кровоизлияние), 0,06% раствор коргликона в коли-
честве 0,05-0,1 мл, преднизолон по 1 - 2 мг/кг. Нередко используют ис-
кусственную вентиляцию легких, кислородно-гелиевые смеси (70% гелия и
30% кислорода).
Госпитализация во всех случаях экстренная в отделение новорожденных.
КОКЛЮШ у детей раннего возраста может протекать в виде следующих друг
за другом кашлевых толчков, сопровождающихся цианозом и задержками или
остановками дыхания различной длительности. Развившаяся асфиксия может
привести к судорогам и энцеалопатии. В распознавании заболевания важен
эпидемиологический анамнез.
Неотложная помощь. Показано внутривенно введение 10-40 мл 20% раство-
ра глюкозы с 1-4 мл 10% раствора глюконата кальция. Назначают аминазин
по 1-1,5 мг/(кг. сут) не более 4 мг/кг внутримышечное при сердечной не-
достаточности - 0,05% раствор строфантина по 0,05-0,1 мл внутривенно; по
показаниям - антибиотики, отсасывание слизи, ингаляции с применением
протеолитических ферментов (жимопсин, химотрипсин).
Госпитализация в инфекционное отделение.
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ может развиться внезапно, в течение
нескольких минут, часов или суток. Внезапное развитие сердечной недоста-
точности характерно при миокардитах, аритмиях, операциях на сердце, при
быстро возникающих перегрузках давления или объемов, при острой перест-
ройке гемодинамики при врожденных пороках сердца у новорожденных, при
острой клапанной недостаточности и др. Более медленное развитие острой
сердечной недостаточности встречается при истощении компенсаторных меха-
низмов у детей при хронических миокардитах, врожденных и приобретенных
пороках, пневмонии, бронхиальной астме и др. В различные возрастные пе-
риоды преобладают те или иные этиологические факторы. Так, у новорожден-
ных причиной острой сердечной недостаточности являются врожденные пороки
сердца (синдром гипоплазии левого и правого сердца, транспозиция магист-
ральрых сосудов, коарктация аорты), фиброэластоз эндомиокарда, а также
пневмонии, пневмопатии, острые нарушения мозгового кровообращения, сеп-
сис. У детей первых лет жизни в качестве причины острой сердечной недос-
таточности преобладают врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой
перегородки, атриовентрикулярная коммуникация, тетрада Фалло), миокарди-
ты, нарушения ритма, токсикозы. В более старшем возрасте она чаще обус-
ловлена ревматизмом, неревматическими миокардитами, аритмиями, легочной
патологией и др.
Острая левожелудочковая недостаточность развивается при воспали-
тельных заболеваниях мышцы сердца, бактериальном эндокардите, коарктации
и стенозе аорты, аритмиях, опухолях.
Симптомы. Наиболее ранним клиническим признаком является тахикардия,
которая отличается прогредиентным течением, несоответствием температуре
тела и психоэмоциональному состоянию. Почти одновременно с тахикардией
развивается одышка по типу тахипноэ, уменьшающаяся при кислородотерапии
и при возвышенном положении верхней части тела. Характер одышки инспира-
торный, однако на фоне нарушения бронхиальной проходимости рефлекторного
генеза присоединяется экспиратоный компонент. Приступоооразная одышка
является признаком сердечной астмы или отека легкого, при этом она может
сопровождаться кашлем, усиливающимся при перемене положения тела, разно-
калиберными влажными и сухими хрипами, пенистым отделяемым из трахеи,
рвотой. Больные бледны, кожа покрывается холодным потом, отмечается ак-
роцианоз, цианоз слизистых оболочек. Размеры сердца определяются харак-
тером основного заболевания. Аускультативными признаками являются приг-
лушенные или глухие тоны сердца, ритм галопа, появление шумов или ослаб-
ление интенсивности ранее имевшее место, аритмии.
Наблюдающиеся обмороки могут быть проявлением острой левожелудочковой
недостаточности, могут быть обусловлены внезапно возникающей гипоксией
мозга из-за низкого сердечного выброса или асистолии (при атриовентрику-
лярных блокадах, синдроме слабости синусового узла, синдроме удлиненного
интервала Q-T, идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе). К
другим признакам острой левожелудочковой недостаточности относятся бес-
покойство, возбуждение, тошнота, рвота, судорожный синдром, в терми-
нальном периоде появляются брадикардия, брандипноэ, мышечная гипотония,
арефллексия.