Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. Непосредственной причиной воспаления червеобразно-
го отростка слепой кишки является развитие инфекции в стенке отростка.
Выделяют простую и деструктивную формы (флегмонозный, гангренозный, пер-
форативный) аппендицита. По клинической картине нельзя судить о морфоло-
гических изменениях в червеобразном отростке.
Симптомы. Заболевание начинается остро с боли иногда сразу в правой
подвздошной области, нередко сначала в эпигастральной области. Интенсив-
ность боли различна, чаще она умеренно выражена, постоянна, без иррадиа-
ции. Особенно сильная боль характерна для деструктивных форм аппендици-
та, но она не достигает такой интенсивности, как при прободной язве две-
надцатиперстной кишки или желудка, остром панкреатите, тромбозе брыжееч-
ных сосудов. Схваткообразный характер боли не исключает диагноза острого
аппендицита. Длительность болевого пристуна может колебаться от нес-
кольких минут до нескольких дней. Чаще всего боль, сохраняющаяся в тече-
ние суток и более, свидетельствует о значительных воспалительных измене-
ниях в аппендиксе. Боль в ряде случаев по мере развития деструкции может
ослабевать вплоть до полного исчезновения на некоторое время (омертвение
зоны рецепторов). Затем через какой-то промежуток времени боль снова
усиливается, часто приобретая разлитой характер. Появляются тошнота и
рвота. Рвота, обычно однократная, возникает в самом начале заболевания.
При развитии перитонита рвота может повторяться многократно.
Стул чаще всего нормальный, но иногда бывает его задержка, редко от-
мечается понос. В некоторых случаях, чаще при тазовом расположении от-
ростка, у больных возникает ощущение, что опорожнение кишечника избавило
бы их от боли. Но после клизмы (чего не следует делать!), наоборот, боль
усиливается. В случае предлежания воспаленного отростка к стенке мочево-
го пузыря возникает дизурия вследствие появления содружественного цисти-
та. Самочувствие больных заметно нарушается при деструктивном аппендици-
те, повышается температура, достигая 38° С и редко превышая 39° С. Чем
тяжелее интоксикация, тем чаще больные отмечают озноб. При деструктив-
ном, особенно гангренозном, аппендиците степень учащения пульса опережа-
ет выраженность температурной реакции. Общее состояние больного даже при
тяжелом аппендиците (до фазы диффузного перитонита или развития гнойника
в брюшной полости) может оставаться удовлетворительным.
Диагноз. Значение анамнеза велико и его недооценка часто приводит к
диагностическим ошибкам. Внешний осмотр не позволяет выявить каких-либо
характерных для аппендицита симптомов. Больной чаще всего спокойно лежит
в постели, в редких случаях отмечаются беспокойство, тщетные попытки
найти удобное положение, при котором бы боль утихла. Язык вначале слегка
обложен и влажен, но вскоре становится сухим.
Решающее значение имеет исследование живота. При пальпации отмечается
болезненность в правой подвздошной области. Интенсивность ее может быть
различной - от весьма незначительной до резкой. Место наибольшей болез-
ненности и ее выраженность в известной степени зависит от локализации
отростка. При перитоните аппендикулярного происхождения наибольшая бо-
лезненность длительно сохраняется именно в правой подвздошной области.
При запущенном аппендиците в правой подвздошной области может пальпиро-
ваться инфильтрат. Резкая болезненность при пальпации в правой подвздош-
ной области обычно сочетается с защитным напряжением мышц на ограничен-
ном участке, которое особенно заметно проявляется при мягкой брюшной
стенке в остальных отделах живота. При диффузном перитоните напряженным
становится весь живот. У стариков и ослабленных больных, у больных с
дряблой брюшной стенкой, при редкой интоксикации, в поздних стадиях пе-
ритонита напряжение мышц может отсутствовать. Симптом ЩеткинаБлюмберга
является чрезвычайно важным диагностическим признаком при аппендиците. В
начальных стадиях симптом отмечается в правой подвздошной области, а при
появлении выпота и развитии перитонита обнаруживается и слева, и в верх-
ней половине живота. При ретроцекальном расположении отростка этот симп-
том может отсутствовать даже при деструктивных формах. Симптом Ровзинга
- появление боли в правой подвздошной области при аппендиците, и, как
правило, свидетельствует о достаточно выраженном воспалительном процес-
се. Симптом Ситков ского - усиление боли в правой подвздошной области в
положении больного на левом боку - зависит от появляющегося при этом на-
тяжения брыжейки аппендикса и воспаленной брюшины в области слепой киш-
ки.
Обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки (для опре-
деления возможной болезненности, которая появляется при распространении
воспалительного процесса в малый таз). При исследование крови обнаружи-
вается умеренный лейкоцитоз - в пределах 8-10,10 /л, но не исключено и
повышение его до 15-20,10 /л и более. Сдвиг в формуле влево еще более,
чем лейкоцитоз, характерен для нагноительного процесса в аппендиксе.
Признаки интоксикации при типичной клинической картине острого аппен-
дицита, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, повышение температуры,
лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют о выра-
женных воспалительных изменениях аппендикса.
Исследование мочи имеет значение для дифференцирования аппендицита от
урологических заболеваний. Следует помнить, что тяжелая интоксикация при
деструктивном аппендиците может вызвать появление в моче умеренного ко-
личества эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров. Клинические про-
явления цистита с характерными изменениями мочи возникают при контакте
воспаленного аппендикса с мочевым пузырем. Такие же изменения в моче мо-
гут появиться при ретроцекальном расположении отростка.
Ретроцекальный аппендицит. При забрюшинном расположении отростка,
особенно если он замурован в сращениях позади слепой кишки, воспаление
протекает своеобразно. Заболевание при этом часто начинается с разлитой
боли в животе. Нередко в самом начале бывает рвота. Часто боль иррадии-
рует в поясничную область, правое бедро, наружные половые органы. При
пальпации в правой подвздошной области отмечается умеренная болезнен-
ность, нарастающая по мере смещения руки обследующего к поясничной об-
ласти. Напряжение мышц в правой подвздошной области и симптом Щетки-
на-Блюмберга отсутствует даже при выраженной интоксикации, свиде-
тельствующей о гнойном процессе. Симптом Пастернацкого, напротив, оказы-
вается положительным. Запущенный ретроцекальный аппендицит может привес-
ти к развитию забрюшинной флегмоны или абсцесса.
Тазовый аппендицит характеризуется присоединением симптомов содру-
жественноыго воспаления органов, с которыми соприкасается-отросток. Кли-
ника аппендицита в этом случае может сочетаться с явлениями цистита,
проктита, параметрита, аднексита.
Атипичные формы аппендицита чаще всего обусловлены необычным располо-
жением отростка. В виде редких исключений аппендицит может развиваться в
левой подвзошной области, левом подреберье, паховой грыже и даже в плев-
ральной полости при врожденной левосторонней диафрагмальной грыже.
Острый аппендициту беременных. Чаще (в 75% случаев) аппендицит возни-
кает в первой половине беременности. Клиническая картина его при этом
такая же, как и при отсутствии беременности, однако значительные диаг-
ностические трудности может создавать обилие жалоб, характерных для бе-
ременных (тошнота, рвота, разнообразные болевые ощущения в животе).
Аппендицит в старческом возрасте встречается значительно реже, чем в
молодом, но вместе с тем у стариков он почти в 95% случаев оказывается
деструктивным. В старческом возрасте как местные, так и общие симптомы
аппендицита могут быть стертыми. Даже деструктивный аппендицит нередко
протекает с умеренной болезненностью в правой подвздошной ооласти без
напряжения мышц и без симптомов ЩеткинаБлюмберга. Признаки общей инток-
сикации могут отсутствовать.
Неотложная помощь и госпитализация. При диагностированном остром ап-
пендиците или с подозрением на него все больные должны быть немедленно
направлены в хирургическое отделение. Этим больным нельзя назначать нар-
котики и клизму. Больным с установленным диагнозом "острый аппендицит",
независимо от сроков заболевания показана экстренная операция. В сомни-
тельных случаях, при неясных признаках болезни, в начальных стадиях, до-
пустимо некоторое выжидание и динамическое наблюдение обязательно в ус-
ловиях стационара. Если остаются сомнения, предпочтительнее все же опе-
рировать больных. Исключением являются резко ограниченные плотные аппен-
дикулярные инфильтраты, при наличии которых проводят активную противо-
воспалительную терапию, а операцию выполняют в плановом порядке после
рассасывания инфильтрата. При клинической картине, указывающей на абсце-
дирование инфильтрата, показана срочная операция.