Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

При оказании же помощи больному, находящемуся в состоянии эпилепти-
ческого статуса, тактика врача совершенно другая: здесь необходимы самые
срочные меры для ликвидации этого состояния. Лечение должно начинаться
на месте, продолжаться в машине скорой помощи и в стационаре. Прежде
всего следует освободить полость рта больного от инородных предметов
(пища, съемные зубные протезы и др.), обеспечить свооодное дыхание. Для
устранения судорог вводят внутривенно медленно, в течение 5-10 мин, 20
мг (4 мл 0,5% раствора) седуксена в 20 мл 40% раствора глюкозы (слишком
быстрое введение седуксена может привести к снижению АД и остановке ды-
хания). Судорожные приступы обычно прекращаются уже во время проведения
вливания или в ближайшие 3-5 мин. Если однократное вливание раствора се-
дуксена оказалась неэффективным и судороги продолжаются, можно через
10-15 мин ввести препарат повторно. Если двукратное введение седуксена
безуспешно, дальнейшее его применение нецелесообразно. Если же имеется
хотя бы нестойкий эффект, следует пытаться купировать судороги повторным
введением раствора седуксена внутривенно по 10 мг либо ввести 30 мг пре-
парата в 150 мл 10-20% раствора глюкозы внутривенно капельно. Суточная
доза седуксена для взрослых в отдельных случаях может быть доведена до
60 мг.
При отсутствии эффекта от седуксена необходимо ввести внутривенно
7%-80 мл 1% раствора тиопентал-натрия илигексенала. Вводить их следует
медленно под контролем дыхания, пульса и состояния зрачков. Сужение
зрачков и замедление дыхания до 16-18 в 1 мин являются объективными по-
казателями достижения достаточной глубины наркоза. Одновременно 5 мл 10%
раствора тиопентал-натрия или гексенала можно ввести внутримышечно. В
некоторых случаях судороги прекращаются после люмбальной пункции, прово-
димой, как правило, в условиях стационара. В большинстве случаев указан-
ными мерами удается купировать судороги. При отсутствии эффекта показан
ингаляционный наркоз, перевод на искусственную вентиляцию легких с вве-
дением миерелаксантов.
При наличии признаков сердечной недостаточности вводят сердечные гли-
козиды: строфантин - 0,5-0,75 мл 0,05% раствора или коргликон 1 мл 0,06%
раствора в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно
медленно. При резком АД необходимо внутривенно ввести 0,3-1 мл 1% раст-
вора мезатона в 40 мл 20-40% раствора глюкозы или 0,5 мл 0,2% раствора
норадреналина в 5% растворе глюкозы.
Борьба с отеком мозга заключается в назначении лазикса или урегита
внутримышечно и внутривенно. Показано введение АТФ и 2500050000 ЕД тра-
силола в 300-500 мл изотонического раствора хлорида натрия капельно
внутривенно. При развитии острой недостаточности надпочечников вводят
глюкокортикоидные гормоны.
Госпитализация. Если в анамнезе у больного уже были отмечены одиноч-
ные эпилептические припадки, не переходящие в эпилептический статус, то
госпитализации не требуется. Если эпилептический припадок у взрослого
больного появился впервые, то больного направляют для обследования в
неврологическое отделение. Больной, находящийся в эпилептическом стату-
се, подлежит срочной госпитализации в неврологическое или реанимационное
отделение.
СТОЛБНЯК. Возбудитель - Ciostridium tetani. Вегетативные формы возбу-
дителя в анаэробных условиях способны вырабатывать экзотоксин, который
по двигательным волокнам периферических нервов и гематогенно поступают в
продолговатый и спинной мозг, блокируют тормозные нейроны, что приводит
к развитию длительных тонических судорог скелетной мускулатуры и резкому
повышению рефлекторной возбудимости нейронов, а также к обострению слу-
ховой и зрительной чувствительности. Заболевание возникает вследствие
попадания в рану возбудителя столбняка при травмах, отморожениях, ожо-
гах, криминальных абортах, перевязке пуповины новорожденных во вне-
больничных условиях. При этом необязательно наличие глубоких и обширных
повреждений; столбняк может равиться при инфицировании и незначительных
ран. Заболевание начинается спустя 6-14 дней от момента заражения. Одна-
ко возможны колебания в весьма широких пределах - от 1 сут до 2 мес.
Симптомы. Возникновению судорог предшествует тупая, тянущая боль в
области входных ворот инфекции, что является одним из наиболее ранних
признаков заболевания. К моменту появления судорог повреждение кожных
покровов, послужившее входными воротами для инфекции, может исчезнуть.
Спустя 1-2 дня от момента возникновения тянущей боли развивается тризм -
судорожное сокращение жевательных мышц и непроизвольное смыкание челюс-
тей, а также судорожное сведение мимических мышц лица, вследствие чего
появляется своеобразная гримаса и лицо больного приобретает специфичес-
кое выражение ("сардоническая улыбка"). Судорожный спазм жевательных и
Мимических мышц лица в этот период можно вызвать постукиванием пальцев
по области жевательных мышц при приоткрытом рте. Как правило, с момента
появления тризма в течение нескольких часов судороги постепенно (в стро-
го определенной последовательности) захватывают все группы мышц в нисхо-
дящем порядке (мышцы головы; шеи, туловища, нижних конечностей). Судоро-
ги могутв озникать под влиянием шума, яркого света, легкого сотрясения и
т.д. в промежутках между приступами судорог полного расслабления мышц не
происходит. Каждый приступ судорог вызывает значительную болезненность
мышц. Во время приступа лицо становится синюшным, одутловатым, дыхание
задерживается. Резко напрягаются мышцы живота, брюшная стенка становится
твердой, как доска. Вследствие резкого сокращения длинных разгибательных
мышц спины больной во время приступов судорог изгибается дугой, опираясь
на постель затылком и пятками (опистотонус). Некоторые больные предпочи-
тают лежать на животе и во время судорог их голова, руки и ноги не каса-
ются постели. У лиц с хорошо развитой мускулатурой судороги могут при-
вести к отрыву сухожилий от места пркрепления их к костям, разрыву мышц,
переломам костей... Длительное судорожное сокращение дыхательной муску-
латуры и мышц гортани может привести к асфиксии. Отмечают тахикардию,
повышенную потливость. Мочеиспускание и дефекация часто задержаны, гло-
тание затруднено, а иногда невозможно вследствие судорожного сокращения
мышц глотки. Температура нередко держится длительное время на высоком
уровне, однако температурная кривая при столбняке не имеет характерных
особенностей. Сознание больных-независимо от тяжести болезни сохранено,
больные охотно пьют воду.
Диагноз основывается на анемнестических данных (наличие травмы, отмо-
рожение, ожога, криминального аборта, указание на загрязнение раневой
поверхности) и клинической картины болезни. Столбняк необходимо диффе-
ренцировать от отравлений нейролептиками (см.), стрихнином (см.), а так-
же бешенства (см.).
Отравление стрихнином в клиническом отношении очень напоминает забо-
левание столбняком, резкое повышение рефлекторной возбудимости мышц,
обострение слуховой и зрительной чувствительности. Судороги, как и при
столбняке, возникают под влиянием шума, легкого сотрясения, яркого света
и т.д., но для отравления стрихнином характерно развитие судорог в вос-
ходящем порядке: вначале появляются судороги мышц нижних конечностей,
затем туловища и в последнюю очередь - мышц головы. При отравлении
стрихнином в промежутках между приступами мышцы полностью расслабляются.
При бешенстве в отличие от столбняка общие судороги возникают от ма-
лейшего движения воздуха, от одного вида и звуков льющейся воды на фоне
резкого психического и двигательного возбуждения. Весьма характерна
обильная саливация (чего не бывает при столбняке). При бешенстве в анам-
незе имеются укус, нанесение царапин или ослюнение домашними или дикими
животными (собаки, волки, лисицы), птицами.
Неотложная помощь. Больным до прибытия медицинского персонала обеспе-
чивают полный покой с исключением всех внешних раздражителей (шум, яркий
свет, сотрясение и т.д.). ПРи установлении диагноза столбняка больному
немедленно независимо от сроков возникновения болезни вводят десенсиби-
лизирующую дозу противостолбнячной сыворотки для предотвращения анафи-
лактических реакций. Перед ее введением предварительно определяют
чувствительность больного к лошадиному белку, из которого изготовляют
сыворотку. Для этого больному вводят строго внутрикожно в сгибательную
поверхность предплечья 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки и наблюдают в
течение 20 мин. Проба считается отрицательной, если размер папулы не
превышает 0,9 см, а покраснение кожи около нее имеет ограниченный харак-
тер. Проба расценивается как положительная при величине папулы более 1
см и появление обширной зоны гиперемии около папуль. Десенсибилизирующую
дозу сыворотки вводят при отрицательной внутрикожной пробе. С этой целью
0,1 мл неразведенной сыворотки вводят под кожу. Лечебную дозу противос-
толбнячной сыворотки (100000-200000 ME) вводят через 30 мин - 1 ч. При
отсутствии готовой разведенной сыворотки для внутрикожной пробы проти-
востолбнячную сыворотку вводят в 3 приема. Первые две инъекции являются
десенсибилизирующими. Вначале вводят под кожу 0,1 мл сыворотки, через 30
мин 0,2 мл. При отсутствии реакции на эти инъекции лечебную дозу сыво-
ротки (100000-200009 ME) вводят внутримышечно или как исключение внутри-
венно через 1-11/2 ч. Лече(жую дозу противостолбнячной сыворотки вводят
обычно в стационаре. При положительной пробе или в случаях появления
анафилактической реакции на подкожную инъекцию лечебную дозу сыворотки
вводят только по безусловным показаниям. Для уменьшения судорог вводят
3-10 мл 10% раствора гексалана внутримышечно или 50 мл 3% раствора хло-
ралгидрата в клизме. Сердечно-сосудистые средства применяют по показани-
ям. С целью профилактики пневмонии назначают антибиотики парентерально.
При распространении судорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии вво-
дят релаксанты короткого (1-2 мл 2% раствора детилина) или длительного
(3-4 мл 2% раствора диплацина) действия (детям дозу уменьшают соот-
ветственно возрасту). Препараты вводят, внутривенно медленно; при быст-
ром введении может наступить остановка дыхания (в этом случае немедленно
переходят на управляемое дыхание).
Госпитализация. Больной подлежит срочной госпитализации в инфекцион-
ное или неврологическое отделение. Перед транспортировкой для снижения
рефекторной возбудимости и мышечного тонуса больному вводят внутримышеч-
но 1 мл 2,5% раствора аминазина. Лучший результат дает применение одной
из литической смесей, которые, помимо аминазина, содержат противогиста-
минные препараты и анальгетики: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 1%
раствора димедрола, 1 мл 2% раствора промедола либо 2 мл 2,5% раствора
аминазина, 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена), 2 мл 2% раствора
промедола. Смесь вводят" внутримышечно или внутривенно. О введении ами-
назина, литических смесей, сердечно-сосудистых средств, сыворотки делают
соответствующие записи в сопроводительных документах больного с указани-
ем дозы и времени введения последней. Транспортировка желательна на спе-
циальном транспорте, приспособленном для проведения в случае необходимо-
сти реанимационных мероприятий. При остановке дыхания или сердца в пути
применяют искусственное дыхание и зактырый массаж сердца с последующей
интубацией и проведением управляемого дыхания с использованием релаксан-
тов.
БЕШЕНСТВО. Возбудитель бешенства вирус (Neuroryctes rabieis), выделя-
емый больными животными со слюной, заражение человека происходит при
укусах больными бешенством домашними или дикими животными (собаки, кош-
ки, лисицы, волки) и даже птицами и попадании их слюны на кожу и слизис-
тые оболочки, имеющие повреждения. Инкубационный период составляет от 15
дней до 2 мес. от момента укуса с возможным удлинением его до года.
Симптомы. Возникновению судорог предшествуют продромальные явления
продолжительностью 1-3 дня. В этом периоде довольно часто появляются
боль в области укуса, жжение или гиперестезия кожи, плохой сон, подав-
ленное настроение. Заболевание начинается с повышения температуры тела
до 37,2-27,5 С, возбуждения, жалоб на затруднение глотания, "нехватку
воздуха". В течение первого дня симптомы болезни неуклонно нарастают,
развивается гидрофобия (судорожные сокращения глотательной мускулатуры
при виде воды и при звуках льющейся воды), появляются общие судороги,
причиной которых могут быть яркий свет, шум, прикосновение. Непрерывно
повышающаяся рефлекторная возбудимость приводит к развитию общих (преи-
мущественно тонических) судорог и спазму глотательной мускулатуры, даже
под влиянием движения воздуха (аэрофобия). К концу первого дня выражен-
ных проявлений болезни зрительная, слуховая и тактильная чувстви-
тельность уже обострена настолько, что малейшее раздражение вызывает су-
дороги. В то же время у больного можно отметить исчезновение корнеально-
го рефлекса (при прикосновении ватой к роговице больной не моргает) и
глоточного рефлекса (надавливание на корень языка и дотрагивание до сте-
нок глотки шпателем не вызывают рвотного движения). На 2-3-й день болез-
ни наряду с общими судорогами и спазмом глотательной мускулатуры появля-
ется выраженное возбуждение. Больной беспокоен, вскакивает с постели,
кричит. Речь становится бессвязной, отрывистой, возникают слуховые и
зрительные галлюцинации, часто угрожающего характера. Резко выражены та-
хикардия и саливация. Слюна становится жидкой и обильной, больной непре-
рывно сплевывает ее или она стекает по подбородку.