Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

АНУРИЯ
Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Необ-
ходимо отличать анурию от острой задержки мочи, при которой мочевой пу-
зырь переполнен мочой, но мочеиспускание невозможно вследствие пре-
пятствия оттоку мочи по уретре. При анурии мочевой пузырь пуст. Моча или
не вьеделяется почками, или не поступает в мочевой пузырь вследствие
препятствия по ходу верхних мочевых путей. В зависимости от причины раз-
личают аренальную, преренальную, ренальную и субренальную и рефлекторную
анурию.
Аренальная анурия встречается редко. Она бывает у новорожденных при
врожденном отсутствии (аплазии почек). Отсутствие мочи у новорожденных в
первые 24 и жизни - явление нормальное и не должно внушать опасения. Бо-
лее продолжительное отсутствие мочеиспускания у младенца требует выясне-
ния причин в срочном порядке. У новорожденных может наблюдаться задержка
мочи вследствие наличия тонких сращений в области наружного отверстия
уретры или врожденных клапанов уретры.
Преренальная олигоанурия возникает в результате прекращения или не-
достаточного притока крови к почкам. К этой форме олигоанурии относится
анурия при далеко зашедшей сердечной недостаточности, когда имеются пе-
риферические отеки, задержка жидкости в тканях и серозных полостях. Пре-
ренальной формой анурии являются также анурия, развившаяся вследствие
тромбоза и эмболии почечных сосудов, тромбоза нижней полой вены, сдавле-
ния этих сосудов забрюшинной опухолью, метастазами злокачественной опу-
холи или расслаивающейся аневризмой аорты и анурия при эклампсии.
Расстройство почечного кровообращения наступает также при обильных кро-
вопотерях (травматических, послеродовых и др.). Снижение систолического
давления ниже 50 мм рт. ст. (при шоке и других патологических состояни-
ях) приводят к анурии.
Ренальную анурию обусловливают патологические процессы в самой почке.
Прекращение выделения мочи почками как исход болезни наступает в поздних
стадиях хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, нефро-
ангиосклероза при гипертонической болезни (вторично сморщенная и первич-
но сморщенная почка), при поликистозе, двустороннем туберкулезе и других
заболеваниях почек. Иногда ренальная анурия возникает при остром гломе-
рулонефрита. Причиной острой ренальной анурии могут быть отравления яда-
ми и лекарственными преапаратами (сулека, пахикарпин, уксусная кислота и
др.), переливание несовместимой крови, поражения почек при обширных ожо-
гах, массивных травмах с размозжением мышц. Ренальная анурия может раз-
виться после обширных оперативных вмешательств в результате всасывания
продуктов тканевого распада, после септических абортов и родов, а также
после приема сульфаниламидных препаратов (при ограниченном количестве
жидкости) вследствие обтурации и повреждения почечных канальцев кристал-
лами сульфаниламидов. Преренальная анурия и ренальная анурия - виды сек-
реторной формы анурии (почкит не вырабатывают мочу).
Постренальная анурия возникает при наличии препятствия оттоку мочи из
почек, поэтому данная форма анурии является экскреторной. Наиболее час-
той причиной ее возникновения бывают камни мочевых путей. Экскреторная
анурия может быть вызвана сдавлением мочеточников опухолью, рубцами или
воспалительным инфильтратом в ретроперитонеальной клетчатке малого таза
(злокачественная опухоль матки и ее придатков в поздних стадиях, метас-
тазы в забрюшинные лимфатические узлы, рак предстательной железы и моче-
вого пузыря, рак прямой или сигмовидной кишки, рубцово-склерозирующий
процесс после лучевой терапии).
Рефлекторная анурия наступает вследствие тормозящего влияния цент-
ральной нервной системы на мочеотделение под воздействием различных
раздражителей (внезапное охлаждение, насильственные инструментальные
вмешательства - бужирование уретры, цистоскопия), а также в результате
реноренального рефлекса, т.е. прекращения функции почек в результате за-
купорки камнем мочеточника другой почки.
Симптомы. Прекращаются позывы к мочеиспусканию. После 1 - 3 сут от-
сутствия выделения мочи присоединяются симптомы почечной недостаточнос-
ти: сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, головная боль, кожный зуд. В
организме накапливаются азотистые шлаки - продукты белкового распада, а
также калий, хлориды, нелетучие органические кислоты. Возникает ацидоз.
Нарушается водный и солевой обмен. Нарастание азотемической интоксикации
ведет к развитию уремии, появляются слабость, сонливость, рвота, понос,
иногда отеки, одышка, затемнение сознания, запах аммиака изо рта. Содер-
жание мочевины и креатинина в сыворотке крови нарастает до 100-200 и
12-15 мг/дл соответственно, иногда и выше (нормальное содержание мочеви-
ны в сыворотке крови 15-35 мг/дл, креатинина - 1-1,5 мг/дл).
Диагноз. Анурию прежде всего дифференцируют от острой задержки мочи.
У детей острая задержка мочи иногда наступает вследствие спазма сфинкте-
ра мочевого пузыря. В других случаях ребенок произвольно может задержи-
вать мочу из-за болезненности акта мочеиспускания (при вульвовагините,
баланопостите). Причиной задержки мочи у детей могут быть также фимоз,
травма уретры, заболевания центральной нервной системы, камни, ущемляю-
щиеся в уретре. У взрослых острая задержка мочи может быть при аденоме и
раке предстательной железы, разрыве уретры, обтурации уретры камнем, при
остром простатите, парапроктите, заболеваниях центральной нервной систе-
мы.
Для исключения острой задержки мочи необходимо произвести катетериза-
цию мочевого пузыря. При анурии по катетеру, введенному в мочевой пу-
зырь, моча не выделяется или появляется несколько капель ее.
Очень важно определить форму анурии (экскреторная или секреторная),
так как от этого зависит характер лечебных мероприятий. О наличии анурии
калькулезного происхождения свидетельствуют данные анамнеза (мочекамен-
ная болезнь, отхождение камней, удаление почки по поводу мочекаменной
болезни), предшествующая анурии почечная колика. При опухолях органов
малого таза перед появлением анурии у больных может быть боль в пояснич-
ной области. Секреторная анурия не сопровождается такой болью.
У больных, страдающих эндокардитом, пороками сердца, артериальной ги-
пертонией, атеросклерозом, с инфарктом миокарда или инсультом в анамне-
зе, причиной развития анурии может быть тромбоз почечных вен.
Неотложная помощь. У больных преренальной формой секреторной анурии
неотложная медицинская помощь должна быть направлена на поддержание сер-
дечно-сосудистой деятельности. При явлениях сосудистой недостаточности,
коллапса следует ввести подкожно 1-2 мл 10% раствора кофеина, внутривен-
но - 20 мл 40% раствора глюкозы и поставить грелки к ногам. При шоке
(см.) необходимо как можно быстрее добиться восстановления нормального
уровня артериального давления. При большой кровопотере требуется немед-
ленное ее возмещение и применение средств, способствующихщ стабилизации
сосудистого тонуса (центрального венозного давления), для чего использу-
ют внутривенное введение 400-800 мл полиглюкина, 300-500 мл гемодеза
(неокомпенсана).
Госпитализация больных с шоковым состоянием - в отделение интенсивной
терапии и реанимации.
При обту рационной анурии основной вид лечения - оперативный, поэтому
больному с этим видом анурии показана срочная госпитализация в урологи-
ческое или хирургическое отделение, где возможно оказать срочную помощь,
включающую экстренную цистоскопию, катетеризацию мочеточников, рентгено-
логическое обследование и экстренное оперативное устранение причины,
вызвавшей нарушение пассажа почи по верхним мочевым путям (удаление
конкремента, дренирование лоханки почки и т.д.).
При ренальной анурии, вызванной отравлением здами, послеабортным сеп-
сисом, острой почечной недостаточностью, необходима срочная госпитализа-
ция в стационар, в котором имеется аппарат для перитонеального диализа
или аппарат "искусственная почка".
При анурии, обусловленной хроническим заболеванием почек или тяжелой
сердечной недостаточностью, срочная госпитализация в терапевтическое от-
деление.
АРИТМИЯ СЕРДЦА
Нарушения сердечного ритма и проводимости, являющиеся порой одним из
ведущих симптомов рада заболеваний, нередко требуют оказания неотложной
помощи. При решении вопросов диагностики и лечения следует прежде всего
определить заболевание, лежащее в основе развития аритмий (инфаркт мио-
карда, миокардит, кардиосклероз и др.), что позволит избрать правильную
тактику ведения больного. Характер нарушения сердечного рима с точностью
можно определить только при электрокардиографическом исследовании.
Среди многочисленных видов аритмий сердца экстренной помощи чаще все-
го требуют приступы пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетания
предсердий, приступы Адама-Стокса-Морганьи, а также некоторые формы же-
лудочковой экстрасистолии и синдрома слабости синусового узла.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ. Этим термином обозначают приступы резкого
учащения сердечных сокращений, частота которых может составлять 130-250
в 1 мин. Ритм сердца при этом обычно правильный. Больной при приступе,
как правило, ощущает сердцебиение, иногда слабость, чувство стеснения
или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться бледность кожных
покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, снижение артериального дав-
ления, полиурия. Существуют две основные формы пароксизмальной тахикар-
дии - наджелудочковая и желудочковая.
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушение
ритма легко диагностируется в тех случаях, когда при частом правильном
ритме сердца форма желудочковых комплексов на ЭКГ мало отличается от та-
ковой при нормальном ритме у данного больного Зубец Р, как правило, нас-
лаивается на элементы желудочкового комплекса и поэтому трудноразличим
(рис. 1). Следует иметь в виду возможность так называемой аберрантной
наджелудочковой тахикардии, когда комплекс QRS на ЭКГ расширен и дефор-
мирован вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или ано-
мального проведения импульса. Такой вид наджелудочковой тахикардии тре-
бует дифференциальной диатностики с желудочковой формой. Дифференци-
альной диагностике способствует выявление зубца Р, для чего может быть
использована регистрация ЭКГ в пищеводном отведении. При наджелудочковой
терапии зубец Р почти всегда связан с комплексом QRS, а при желудочковой
тахикардии такая связь, как правило, отсутствует.
Имеются разновидности пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (си-
нусово-предсердная, предсердная, атриовентрикулярная и некоторые дру-
гие), которые имеют свои клинические и электрокардиографические особен-
ности, однако их отличие не всегда возможно по стандартной ЭКГ.
Неотложная помощь. Оказание помощи при приступах наджелудочковой та-
хикардии следует начинать с попыток, рефлекторного воздействия на блуж-
дающий нерв. Наиболее эффективным способом такого воздействия является
натуживание больного на высоте глубокого вдоха. Возможно также воз-
действие на синокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят при
положении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию. Менее
действенно надавливание на глазные яблоки.
При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют
лекарственные средства, наиболее эффективен верапамил (изоптин, финоп-
тин), вводимый внутривенно струйно в количестве 4 мл 0,25% раствора (10
мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает аденозинтрифосфат
(АТФ), который вводят внутривенно струйно (медленно) в количестве 10 мл
10% раствора с10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлори-
да натрия. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому
при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, луч-
ше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1% раст-
вора мезатона.