Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

ПРОБОДНЫЕ ЯЗВЫ КИШЕЧНИКА. Прободение брюшнотифозной язвы кишечника -
осложнение брюшного тифа, развивается чаще на 2-4-й недеде болезни и
наблюдается у 2-3°/в больных брюшным тифом в период развития язвен-
но-векротического процесса в кишечнике. Перфорация обычно локализуется в
терминальном отделе подвздошной кишки, реже в более высоких отделах или
в слепой кишке. Прободные отверстия могут быть единичными (чаще) или
множественными.
Симптомы. Прободению брюшнотифозных язв могут предшествовать метео-
ризм, профузный понос и кишечное кровотечение. Перфорация сопровождается
резкой болью в животе и приводит к развитию симптомов перитонита. Однако
если прободение происходит на фоне тяжелой интоксикации, связанной с ти-
фом, признаки перитонита могут быть стертыми. Подозревать перфорацию по-
амляют резкое ухудшение состояния больною, умеренное напряжение мышц жи-
вота и небольшая болезненность при пальпации.
Неотложная помощь и госпитализация. Показана срочная госпитализация
(или перевод) в хирургическое оеделение. Необходима экстренная охкрация.
Прободение тодстокишечной язвы при иеспецифическом язвенном колите.
Неспецифический язвенный колит характеризуется распространенным изъязв-
лением слизистой оболочки толстой кишки, диареей с примесью крови и сли-
зи, интоксикацией. Часто развивается вторичная гипохромная анемия. Тече-
ние заболевания может быть молниеносным, острым, подострим и хроническим
(непрерывным или рецидивирующим). Как прободение толстопопечной язм, так
и развитие токсической дидатации толстой кишки чаще возникает у больных
с тяжелой формой заболевания в остром периоде иди же в момент обострения
хронического рещедивирующего неспецифичесвого язаеиного кодита.
Симптомы. При перфорации язш (иди вескадьких язв) развивается картина
перитонита, которую легко просмотреть у истощенных больных с тяжелой ин-
токсикацией. Токсическая дидатация толстой кишки проявляется сильной
болью в животе, вздутием живота (часто асимметричным) и симптомами пери-
тонита.
Неотложная помощь и госпитализация. Как и в случае перфорации язв при
колите, так и в случае развития экстренной дилатации толстой кишки
больного может спасти только экстренная операция, поэтому больные с ука-
занными осложнениями подлежат срочной госпитализации в хирургическое от-
деление. Операции по поводу перфорации язв при неспецифическом колите
заключаются в проведении кояэктомии. Ни в коем случае нельзя охроничи-
ваться ушиванием язв (!).
ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА. Печеночная колика - наиболее типичный симптом жел-
фюкамеююй болезни (реже дакхинезии желчных путей). Колику чаще всего
вызьпают камни, препятствующие свободному оттоку желчи, острое растяже-
ние пузыря или желчных путей выше препятствия. Провоцирующими факторами
в возникновении приступа являются отрицательные эмоции, обильная еда,
употребление в пищу жиров, пряностей, острых приправ, спиртных напитков,
физическая нагрузка, езда по плохой дороге, а также работа в наклонном
положении. Иногда предвестниками приступа бывают тошнота, чувство тяжес-
ти в правом подреберье или в подложечной области, часто эти предвестники
указывают на воспалительный характер заболевания. У женщин колики неред-
ко совпадают с менструациями или наступают после родов.
Симптомы. Резкая боль, как правило, возникает внезапно, часто в ноч-
ные часы, локализуется в правом подреберье (иногда в подложечной облас-
ти), нередко иррадиирует в правое плечо и лопатку, шею, иногда распрост-
раняется из правого подреберья на весь живот. Реже боль иррадиирует вле-
во, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Боль (очень интен-
сивная) может быть постоянной и схваткообразной. Приступ печеночной ко-
лики может сопровождаться многократной рвотой, не приносящей облегчения.
Продолжительность болевого приступа от нескольких минут до нескольких
часов, у некоторых больных до 2 сут. Обычно больной возбужден, стонет,
бледен, покрыт потом, пытается найти удобное положение. Иногда приступ
протекает менее остро. Во время болевого приступа живот вздут, брюшная
стенка напряжена, больной щадит живот при дыхании. Пальпация правого
подреберья резко болезненна, мышечная защита затрудняет ее. По стихании
боли удается прощупать увеличенную болезненную печень, а иноща растяну-
тый желчный пузырь.
Из дополнительных симптомов отмечают гиперестезию кожи в правом под-
реберье, френикус-симптом (болезненность при надавливании в области но-
жек правой грудиноключично-сосцевидной мышцы), симптом Ортнера (резкая
боль при поколачивании по правой реберной дуге).
Часто печеночная колика сопровождается быстрым и значительным
подъемом температуры, лихорадка длится недолго. Лейкоцитоз при колике
незначителен.
Диагноз. Характерным для неосложненной почечной колики считается
быстрое обратное развитие всех болезненных проявлений после стихания бо-
левого приступа. Печеночная колика может оказаться началом развития ост-
рого холецистита.
Неотложная помощь. Если нет сомнения в правильности диагноза, назна-
чают спазмолитики и обезболивающие средства (0,5-1 мл 0,1% раствора ат-
ропина, 1-2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина,
1-2 мл 1% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона).
Госпитализация. При некупирующейся печеночной колике - госпитализация
в хирургический стационар.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Острое воспаление желчного пузыря. Женщины страда-
ют чаще мужчин в 3-4 раза. Наиболее часто встречается у избыточно полных
лиц, однако холецистит не является исключительной редкостью и у астени-
ков.
Симптомы. Наиболее часто начало заболевания аналогично печеночной ко-
лике (см. выше), но с присоединением симптомов воспаления (резкое повы-
шение температуры до 39-40° С, нередко с ознобом, интоксикация, нейтро-
фильный лейкоцитоз). Обычно рано появляются ограничение подвижности
брюшной стенки при дыхании, вначале местная, а затем разлитая мышечная
защита. Она часто распространяется на всю правую половину живота. При
пальпации выявляется широкая зона резкой оолезненности в правом подре-
берье. При вовлечении в процесс париентальной брюшины определяется симп-
том Щеткина-Блюмберга. Иногда, как только процесс начинает стихать и
уменьшается напряжение мышц, удается прощупать болезненный напряженный
пузырь или окружающий его инфильтрат. У больных можно выявить все мест-
ные симптомы холециститу: легкое прижатие ладонью области правого подре-
берья вызывает резкое усиление болей во время глубокого вдоха, резко бо-
лезненно легкое поколачивание по краю нижних ребер, положительный френи-
кус-симптом. Распространение воспалительного процесса на печень, присое-
динение холангита, а также обтурация общего желчного протока камнем или
гноем и слизью обусловливают появление иктеричности, а иногда и резко
выраженной желтухи. Нередко острый холецистит сопровождается поражением
поджелудочной железы и присоединением симптомов панкреатита (холецисто-
панкреатит).
Прободение желчного пузыря проявляется внезапной резкой болью в эпи-
гастральной области, чаще справа. Перитонит может развиться и вследствие
просачивания инфицированной желчи через перерастянутые пузырную стенку и
фиброзную ооолочку печени (глиссонову капсулу) без нарушения целостности
желчного пузыря (выпотной желчный перитонит).
Диагноз. Острый холецистит нередко приходится дифференцировать от та-
ких заболеваний, как острый аппендицит, острый панкреатит, поддиафраг-
мальный абсцесс, почечнокаменная болезнь, язвенная болезнь и др. Острый
холецистит и печеночная колика способны вызвать рефлекторную стенокар-
дию. Трудности при дифференцировании острого холецистита от острого ап-
пендицита встречаются при высоком расположении червеобразного отростка,
когда он касается желчного пузыря, либо при опущении печени, а также при
избыточной подвижности желчного пузыря. При аппендиците напряжение мышц
бывает более выражено в правой подвздошной области, при холецистите - в
правом подреберье. Для холецистита типична иррадиация боли в правую ло-
патку и плечо. У стариков даже деструктивный холецистит может протекать
со слабо выраженными признаками раздражения брюшины.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные острым холециститом под-
лежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Лечение имеет
целью устранение болевого синдрома, уменьшение воспалительных явлений и
общей интоксикации. Если в результате проводимого консервативного лече-
ния боль купируется и общее состояние начинает стабилизироваться, то ле-
чение продолжают. По мере обследования выявляют форму холецистита и ре-
шают вопрос о необходимости оперативного лечения. Абсолютным показанием
к экстренному оперативному лечению являются подозрение на перфорацию,
гангрену, флегмону желчного пузыря, перитонит на почве деструктивного
холецистита.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. Воспалительно-некротическое поражение поджелудоч-
ной железы, развившееся в результает ферментативного аутолиза, или само-
переваривания. Непосредственными причинами его возникновения чаще всего
являются поражение желчевыводящих путей, дуоденостаз, гастрит, большие
алиментарные нагрузки, особенно алкоголем, всевозможные аллергизирующие
факторы. Острый панкреатит подразделяют на острый интерстициальный панк-
реатит, или острый отек поджелудочной железы, острый геморрагический
панкреатит, острый панкреонекроз и острый гнойный панкреатит. В качестве
особой формы выделено обострение хронического панкреатита.
Симптомы. У многих больных предвестником развития острого панкреатита
бывает появление неопределенных жалоб, нечетких болей в подложечной об-
ласти или в области пупка, иногда в виде желчной колики, быстро проходя-
щих диспепсических явлений и др. Заболевание начинается с выраженной бо-
ли в верхней половине живота опоясывающего характера. Боль в левом под-
реберье характерна для поражения хвоста поджелудочной железы, боль по
средней линии - для поражения тела, справа от средней линии - головки
железы, а боль опоясывающего характера указывает на тотальное воспаление
поджелудочной железы. Болевому приступу часто предшествуют употребление
алкоголя, жирной пищи, переедание. В анамнезе может быть указание на
желчнокаменную болезнь. Из-за резкой боли пациенты беспокойны и постоян-
но меняют положение, не получая облегчения. С наступлением некроза нерв-
ных окончаний интенсивность боли снижается. Раздражение диафрагмы приво-
дит к появлению икоты - Тошнота и рвота - второй ведущий симптом острого
панкреатита, Рвота нередко мучительная, неукротимая, не приносящая об-
легчения. Черты лица заостряются. Кожа и слизистые оболочки часто блед-
ные, иногда с цианотичным оттенком. MoiyT развиться явления шока. До-
вольно часто панкреатит сопровождается механической желтухой. Пульс лишь
в самом начале заболевания не бывает учащен (иноща даже брадикардия),
вскоре же появляется тахикардия (от 100 до 140 ударов в 1 мин), снижает-
ся АД.
Патогномоничные признаки деструктивного панкреатита - участки цианоза
кожи или подкожных кровоизлияний вокруг пупка, на боковых областях живо-
та, передней брюшной стенке, лице. Больные щадят живот при дыхании, ко-
торый несколько вздут, особенно в верхней части. В начале болезни напря-
жение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Отмечается лишь не-
которая резистентность брюшной стенки в эпигастральной области. Болез-
ненность при пальпации соответствует расположению поджелудочной железы.
Иногда имеется болезненность также в левом поджелудочном углу. При аус-
культации живота обычно отмечается ослабление перистальтики. Прогресси-
рование болезненного процесса, особенно переход панкреатита в некроти-
ческую стадию, приводит к появлению признаков перитонита: выраженное
напряжение мышц живота, положительный симтом Щеткина-Блюмберга.
Температура тела при остром панкреатите чаще всего бывает нормальной
или незначительно повышенной. Лейкоциты обычно в пределах 8,10-15,10 /л,
но у ряда больных достигает 20,10/л и даже 30,10 /л. Содержание диастазы
в моче (норма 16-64 ед) повышается уже через 2-3 и после начала болезни.
Однако при тотальном панкреонекрозе повышение уровня диастазы может от-
сутствовать. Нормальный уровень диастазы может сохраняться также при
обострении хронического панкреатита, явившегося причиной атрофии желе-
зистого аппарата.
Диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с острым холециститом
(см.), прободной гастродуоденальной язвой (см.), тромбозом мезентери-
альных сосудов (см.), почечной коликой (см.), острым гастритом, инфарк-
том миокарда. Необходимо также помнить, что заболевание часто протекает
сочетание в виде острого холецистопанкреатита. В трудных для диагностики
случаях необходимо инструментальное обследование в условиях стационара.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым панкреатитом
или с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в хирурги-
ческий стационар. На догоспитальном этапе мероприятия направлены на
борьбу с резко выраженным болевым синдромом и артериальной гипотонией,
т.е. включают элементы инфузионной терапии (полиглюкин, гемодез и др.),
а также назначение сердечных гликозидов, аналептиков, стимулирующих ды-
хание, анальгетиков (кроме наркотиков). До и во время транспортировки
вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, внутримышечно 2 мл 2% раст-
вора папаверина, при очень резкой боли внутримышечно вводят 1 мл 50%
раствора анальгина. Раннее - с момента установления диагноза острого
панкреатита - применение спазмолитических средств позволяет в 2 раза
снизить число некротических форм заболевания.
Основным методом лечения острых панкреатитов является консервативный.
Оперативному лечению подлежат холецистопанкреатит с деструкцией желчного
пузыря или желчных протоков, нарастание явно выраженного перитонита,
гнойный панкреатит и панкреонекроз с прогрессированием угрожающего жизни
коллапса при безуспешности консервативного его лечения.
ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА. Наблюдается редко. Поворот желудка может происходить
как вокруг продольной, так и вокруг поперечной оси. Предрасполагающим
моментом является опущение желудка, удлинение его связок, иногда опухоль
или диафрагмальная грыжа.
Симптомы. Заоолевание начинается остро с резкой боли в подложечной
области, иррадиирующей в спину, и появления рвоты. Через некоторое время
отхождение рвотных масс становится невозможным из-за перекрытия просвета
в перекрученном желудке, но сохраняются мучительные позывы на рвоту.
Часто появляется дисфагия.
Диагноз. Клиническая картина заворота желудка напоминает ущемление
диафрагмальной грыжи. Отличительным признаком является вздутие верхнеле-
вого квадранта живота (при диафрагмальной грыже - западение в этом
участке живота), где визуально может прослеживаться усиленная перис-
тальтика желудка. Одной из частых причин заворота желудка является ре-
лаксация (расслабление) левой половины диафрагмы. Кроме того, возможен и
заворот желудка, находящегося в диафрагмальной грыже. Попытка введения
желудочного зонда обычно бывает безрезультатной из-за непроходимости пи-
щеводно-желудочного перехода. Срочное рентгенологическое исследование в
стационаре способствует уточнению диагноза.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные нуждаются в срочной гос-
питализации в хирургический стационар для экстренного оперативного вме-
шательства - расправления заворота и опорожнения полости желудка через
зонд.