Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА. Остро возникающая атония желудка является
следствием паралича нервномышечного аппарата стенки желудка в результате
угнетения блуждающих нервов. Различают первичное и вторичное острое рас-
ширение. Первичное чаще всего возникает у лиц, склонных к перееданию, и,
по-видимому, связано с алиментарным перерастяжением желудка. Вторичное
может наблюдаться после разнообразных хирургических вмешательств на ор-
ганах брюшной и грудной полости, позвоночнике, спинном мозге, молочной
железе, конечностях, после травм, инфекционных заболеваний, интоксика-
ций, а также при наличии опухолей или рубцов в антральном отделе желуд-
ка, вызывающих стенозирование его. Растянутый до предела атоничный желу-
док занимает у таких больных почти всю брюшную полость, оттесняя вниз
кишечные петли. При этом происходит натяжение брыжейки тонкой кишки
вместе с проходящей в области ее корня верхней брыжеечной артерией. При
натяжении этой артерии книзу пережимается между нею и аортой двенадцати-
перстная кишка. Таким образом к острому расширению желудка присоединяет-
ся так называемая артериомезентериальная кишечная непроходимость: все
содержимое двенадцатиперстной кишки (включая желчь и панкреатический
сок) при этом поступает только в желудок, еще больше растягивая его.
Секреторная деятельность желудка сохраняется и может оставаться доста-
точно высокой, что ведет к быстрому перенаполнению и резкому увеличению
объема желудка.
Симптомы. При первичном остром расширении желудка внезапно появляется
быстро нарастающая боль по всему животу, газы не отходят. Вскоре присое-
диняется чрезвычайно обильная рвота сначала кислым желудочным содержи-
мым, затем желчью. В дальнейшем из-за венозного стаза и диапедезного
кровотечения в просвет желудка рвотные массы приобретают цвет кофейной
гущи. Вначале больные возоуждены, пытаются найти более удооное положе-
ние. Некоторое облегчение им приносит коленно-локтевое положение или по-
ложение на правом боку с приведенными к животу ногами. Несколько позже
развивается коллапс на фоне резкого обезвоживания, приводящего к олигу-
рии и анурии. Иногда из-за большой потери электролитов с рвотными масса-
ми развиваются судороги. Весь живот (реже его верхняя часть) резко
вздут, однако вздутие не распространяется на подвздошные области, чтo
является достаточно характерным симптомом острого расширения желудка.
Обычно хорошо видна нижняя граница растянутого желудка. Симптомы раздра-
жения брюшины отсутствуют, но живот при пальпации тугой, как надутый
мяч. При сотрясении больного и при поколачивании по передней брюшной
стенке определяется шум песка.
Неотложная помощь. Если поставлен диагноз острого расширения желудка,
необходимо максимально опорожнить перерастянутый желудок (при помощи же-
лудочного эоцэа) еще до госпитализации бального. В желудок на большую
глубину вводят постоянный зонд, по которому осуществляют активную аспи-
рацию. Больного при этом укладывают на живот и приподнимают ножной конец
кровати.
Госпитализация. После опорожнения желудка больного госпитализируют в
хирургический стационар, где проводят постоянную активную аспирацию из
желудка в течение 2-3 сут, медикаментозное воздействие на гладкую муску-
латуру желудочно-кишечного тракта, обильное парентеральное введение жид-
костей.
РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ ЧАСТИЧНЫЙ. Аневризма брютионя аорты
возникает почти исключительно при атеросклерозе, поэтому заболевание ха-
рактерно преимущественно для людей относительно пожилого возраста. Раз-
вивается аневризма брюшной аорты чаще всего на фоне гипертонической бо-
лезни, что увеличивает опасность спонтанного разрыва. Очень редко воз-
можна сифилитическая этиология аневризмы. Разрыв первоначально нередко
оказывается частичным с расслаиванием стенок пораженной аорты, в связи с
чем возможна временная самостоятельная остановка кровотечения с образо-
ванием пульсирующей гематомы, располагающейся в забрюшинном пространстве
рядом с аортой. Полость гематомы выполняется кровяными сгустками и час-
тично жидкой кровью. У некоторых бальных кровотечение не прекращается из
места разрыва аневризмы и быстро приводит к гибели, у других же происхо-
дит самостоятельная остановка кровотечения и на какой-то срок состояние
больного может улучшиться и стабилизироваться. В дальнейшем, однако, при
отсутствии хирургического лечения больные погибают от возобновившегося
кровотечения.
Симптомы. Клинически частичный разрыв аневризмы брюшной аорты прояв-
ляется приступом боли в животе, возможны рвота, задержка стула и газов.
В зависимости or скорости и объема кровопотери развиваются более или ме-
нее выраженные признаки острого малокровия (бледность, тахикардия, голо-
вокружение, обморочное состояние и др.). Живот чаще всего вздут с более
или менее выраженными симтомами раздражения брюшины, по локализащт соот-
ветствующими проекции забрюшинной гематомы. При небольшом кровоизлиянии
большинство из перечсленных симптомов может отсутствовать. При пальпации
часто удается определить глубокий инфильтрат, который может пульсировать
(пульсирующая гематома, авеврмзма). Нередко в области аневризмы и гема-
томы прослушивается систохический шум. Если расслаивание стенок аорты
распространяется до области ее бифуркации, то может исчезнуть пульс на
ооеих бедренных артериях.
Неотложная помощь и госпитализация. Больных с частичным разрывом
брюшной аорты необходимо экстренно доставлять в специализированные хи-
рургические огделеимя. Чрезмерно энергичные меры по повышению снизивше-
гося АД противопоказаны в связи с опасностью возобновления кротетечения.
В клинически ясных случаях нужды в дополнительных методах исследования в
стационаре нет; больным требуется срочная операция.
ТРОМБОЗ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ. Тромбоз или эмболия селезеночной арте-
рии (йдфвфкт сеяеэенки) - относительно редкая причина воаникновсяия боли
в хаоопе. Инфаркты селезенки развиваются при эндокардитах, пороках серд-
ца, инфаркте миокарда, портальной гипертонки, после травм и др.
Симптомы. Инфаркт селезенки проявляется внезапной болью в лемм подре-
берье различной интенсивности иногда иррадиирующей в поясничную ооласть
или под лопатку. Повышается температура, нарастает СОЭ. M0iyr наблю-
даться явления пареза кишечника. Селезенка умеренно увеличена, болезнен-
на. В крови чаще отмечается лейкопения, иногда появляются тельца Жолли.
Неотложная помощь и госпитализация. Необходима экстренная госпитали-
зация. Лечение (введение анальгетиков, гепарина и антикоагулянтов), учи-
тывая трудности диагностики, при оказании неотложной помощи проводить не
рекомендуется. Обычно наступает самоизлечение с последующим образованием
на поверхности селезенки Рубцовых втяжений. Реже в области инфаркта про-
исходит инфицирование с образованием абсцесса. В этом случае показано
хирургическое лечение.
ТРОМБОЗ И ЭМБОЛИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ. Острое нарушение мезенте-
риального кровообращения возникает относительно часто. В подавляющем
большинстве случаев острые нарушения мезентериального кровообращения
приводят к инфаркту кишечника.
Симптомы. Заболевание в большинстве случаев начинается внезапное по-
явления резкой (чаще постоянного характера) боли в животе. Особенностью
боли (например, в отличие от боли, связанной с перфорацией язвы желудка)
во многих случаях является ее неопределенная локализация, схваткообраз-
ный характер и возможность перемещения. Весьма показательно поведение
больных: они кричат, не находят себе места, подтягивают ноги к животу,
принимают коленно-локтевое положение. Появляется тошнота, рвота, при ко-
торой рвотные массы приобретают характер кофейней" гущи. Более чем у по-
ловины больных появляется неоднократный жидкий стул с примесью крови.
Живот в начальном периоде (первые 2 и болезни) бывает обычно мягким; при
пальпации живота в соответствии с зонами инфаркта кишечника появляется
важный симптом - локальная болезненность. В первый период болезни воз-
можно возникновение тестовидной опухоли, пальпируемой между пупком и
лобком. В стадии перитонита состояние больных ухудшается в связи с уси-
лением интоксикации, обезвоживанием, нарушением электролитного баланса,
ацидоза тканей. Особенностью перитонита при острых нарушениях мезентери-
ального кровообращения является более позднее по сравнению с гнойными
перитонитами появление симптомов мышечного напряжения и симптома Щетки-
на-Блюмберга. Перитонит, как правило, начинает развиваться снизу.
Диагноз эмболии сосудов кишечника при возникновении описанной выше
клинической картины облегчается, если симптомы заболевания появляются на
фоне патологического процесса, сопровождающегося внутрисердечным тромбо-
зом или тромбозом аорты (инфаркт миокарда, атеросклероз, пороки сердца,
эндокардит и т.д.). Диагноз заболевания в первую очередь должен основы-
ваться на анализе клинических проявлений.
Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на острое
нарушение мезентериального кровообращения больных необходимо госпитали-
зировать в хирургический стационар. Основной метод лечевия-оперативный.
Боль в животе при гинекологических заболеваниях
Возникновение острой боли в животе у женщин может быть связано с на-
рушенной трубной беременностью, разрывом (апоплексией) яичника, перекру-
том субсерозного узла, миомы матки, некрозом миоматозного узла, острым
воспалительным процессом в придатках матки, особенно при образовании
гнойного очага (пиосальпинкс, пиоовар), пельвиоперитонитом и рязлитым
перитонитом как осложнением воспалительного процесса в половых органах.
Острый болевой синдром сопровождает и целый ряд акушерских заболеваний
(разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плацен-
ты).
Для боли гинекологического происхождения типична локализация в нижних
отделах живота, в области крестца и в паховых областях. Боль обычно ир-
радиирует вниз - в область прямой кишки (при внематочной беременности),
в бедро (при воспалительном процессе). В отдельных случаях боль может
распространяться вверх, в частности при раздражении диафрагмального нер-
ва излившейся кровью при нарушенной внематочной беременности. Боль может
появиться внезапно (внематочная беременность, перекрут ножки кисты яич-
ника) или же быть относительно длительной и с периодами усиления и ос-
лабления (воспалительный процесс в придатках матки). Боль может проте-
кать с перитонеальными явлениями (острый живот), как это наблюдается при
многих острых гинекологических заболеваниях: нарушенной внематочной бе-
ременности, перскруге ножки кисты или опухоли яичника, апоплексии яични-
ка, разрыве пиосальпинкса или пиоовара, остром воспалении придатков мат-
ки с исходом в тазовый перитонит и т.д.
При гинекологических заболеваниях вскоре вслед за появлением болевого
симптома возникают другие клинические признаки, характерные для той или
иной формы патологии. Там, при разрыве маточной трубы при внематочной
беременности вскоре после болевого приступа развиваются симптомы внут-
реннего кровотечения, при перекруте ножки кисты яичника или разрыве пио-
сальпинкса боль сочетается с явлениями начинающегося перитонита и т.д.
Дифференциальную диагностику болей при гинекологических заболеваниях ча-
ще всего приходится проводить с болями, возникающими при остром аппенди-
ците (табл. 7).
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Заболевание обусловлено имплантацией и раз-
витием плодного яйца вне матки, чаще всего (99%) в маточной трубе. В ре-
зультате этого плодное яйцо не находит благоприятных условий для разви-
тия. Ворсины хориона начинают разрушать маточную трубу, при этом возмож-
ны два исхода: отслойка плодного яйца от стенки маточной трубы и его
изгнание в брюшную полость (трубный аборт) или разрушение ворсинами хо-
риона всех слоев трубы (разрыв трубы). В зависимости от типа прерывания
внематочной беременности различаются и особенности клинической картины
заболевания.
Симптомы. Общим симптомом внематочной беременности, прервавшейся по
типу разрыва трубы или трубного аборта, является боль внизу живота и при
относительно небольшой задержке менструации (обычно на 1-3 нед). Болевой
симптом нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащением пульса, сни-
жением артериального давления и другими признаками нарастающего внутрен-
него кровотечения. На фоне этих проявлений заболевания развиваются приз-
наки, уже характерные для разрыва маточной трубы или для трубного абор-
та.
Разрыв маточной трубы характеризуется острым началом и быстрой дина-
микой симптомов. Обычно на фоне общего хорошего состояния у женщины по-
является резкая боль внизу живота с иррадиацией в область наружных поло-
вых органов и прямую кишку. Иррадиация боли в область прямой кишки часто
неправильно расценивается больной как позыв на дефекацию. При обильном
внутреннем кровотечении боль может иррадиировать в шею и лопатку, выяв-
ляется френикус-сицдрощ. Вскоре за болевым приступом появляются симптомы
внутреннего кровотечения и острого живота: рвота, головокружение, обмо-
рок, учащение пульса, снижение артериального давления, резкая слабость и
анемизация. При пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной
стенки, особенно выраженное в нижних отделах, и положительный симптом
ЩеткинаБлюмберга. При значительном кровотечении в брюшную полость обна-
руживают притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота
(боковых каналах), При осторожном перемещении больной с боку на бок гра-
ницы притупления соответственно перемещаются. Темных кровянистых выделе-
ний из половых органов может и не быть, так как в острых случаях разрыва
маточной трубы децидуальная оболочка матки не успевает отслоиться и не
начинает выделяться.
При бережно произведенном влагалищном исследовании (грубое исследова-
ние усиливает кровотечение!) обнаруживается легкий цианоз слизистых обо-
лочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Матка размягчена, но
меньше, чем при маточной беременности. При небольшом сроке внематочной
беременности (до 7 нед) размеры матки практически соответствуют сроку
беремености; при больших сроках отмечается некоторое отставание размеров
матки от предполагаемого срока беременности (один из характерных призна-
ков внематочной беременности). Пальпация придатков матки на стороне по-
ражения обычно затруднена вследствие напряжения мышц передней брюшной
стенки и резко выраженной болезненности. Однако при тщательном исследо-
вании все же удается пальпировать "опухолевидное" образование, распола-
гающееся в области придатков матки справа или слева. Это образование не
имеет четких границ, отличается тестоватой консистенцией, округ-
ло-овальной формой (перитубальная гематома). Задний свод влагалища упло-
щен или даже выпячен, резко болезнен при пальпации, болезненность еще
больше усиливается при смещении матки к лону.
При труоном аборте хотя нередко и наблюдаются симптомы, присущие ост-
рому разрыву трубы, все же в большинстве случаев течение заболевания
длительное. Больная жалуется на периодически возникающую или постоянную
боль внизу живота и в крестце с иррадиацией вниз. Каждое новое поступле-
ние крови из маточной трубы в брюшную полость сопровождается усилением
боли и появлением дурнотного или полуобморочного состояния. На 2-3-й
день от начала заболевания из половых путей появляются характерные тем-
ные кровянистые выделения, иногда отходят видимые на глаз части дециду-
альной оболочки. Кровянистые выделения имеют стойкий характер и не прек-
ращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже диаг-
ностического выскабливания матки (характерный признак!). Эти явления мо-
гут стихать и вновь появляться через неопределенное время. В промежутках
между приступами боли состояние больной становится удовлетворительным.
Постепенное скапливание крови около маточной трубы приводит к образова-
нию перитубарной гематомы, а в прямокишечно-маточном пространстве - за-
маточной гематомы.
При влагалищном исследовании наряду с признаками, выявляемыми при
разрыве трубы, можно пальпировать в области пораженной маточной трубы
образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции, болезненную
гематому.
В противоположность разрыву маточной трубы при трубном аборте симпто-
мы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и даже
могут в течение некоторого периода времени отсутствовать совсем. Все это
значительно усложняет диагностику трубного аборта.
Диагноз нарушенной внематочной беременности основывается на данных
анамнеза, клинической картине заболевания и данных дополнительных мето-
дов исследования. Из анамнеза удается установить наличие задержки
менструации на 2-3 нед., редко больше. Однако у отдельных больных при
очень раннем прерывании берменности задержки менструации может и не
быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением дециду-
альной оболочки, ошибочно принимаются за начало обычной менструации. Для
всех типов прерывания внематочной беременности характерны болезненность
при пальпации заднего свода влагалища и наличие опухолевидного образова-
ния в области придатков матки.
Большое диагностическое значение имеет пункция заднего свода влагали-
ща в условиях стационара. К этой манипуляции прибегают только в диагнос-
тически неясных случаях, а также при проведении дифференциальной диаг-
ностики между нарушенной внематочной беременностью и обострением воспа-
лительного процесса придатков матки. При сильном кровотечении вследствие
разрыва маточной трубы или быстро текущего трубного аборта, когда карти-
на внутреннего кровотечения не вызывает сомнений, необходимости в пунк-
ции заднего свода влагалища нет. При проведении пункции следует прини-
мать во внимание, что получение темной крови с мелкими сгустками крови
является подтверждением диагноза нарушенной внематочной беременности.
Получение яркой крови скорее говорит о ранении кровеносного сосуда. От-
сутствие крови не свидетельствует против диагноза внематочной беремен-
ности, поскольку при определенной давности процесса (трубный аборт)
кровь превращается в свернувшуюся гематому.
Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности с самоп-
роизвольным абортом, воспалением придатков матки и острым аппендицитом
наиболее часто приходится проводить не при разрыве трубы, когда картина
сильного внутреннего кровотечения бывает типичной, а при трубном аборте.
При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу жи-
вота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явления
раздражения брюшины отсутствуют. При влагалищном исследовании размеры
матки соответствуют сроку беременности, наружный зев слегка приоткрыт,
матка мягкая, легко возбудимая. В области придатков. патологических из-
менений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболез-
ненно.
При остром воспалении придатков матки или обострении хронического
процесса у больной нередко определяют двустороннее увеличение придатков.
Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. В крови отмечает-
ся выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ
увеличена.
Для острого аппендицита (см.) нередко характерна боль первоначально в
эпигастральной области или в области пупка, а не внизу живота. Постепен-
но боль перемещается в правую подвздошную область. Типичными для острого
аппендицита симптомами являются выраженное напряжение мышц передней
брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щет-
кина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.
Перекрут ножки кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровож-
дается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагности-
ке этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие кисты яични-
ка и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования
округлой формы, тугоэластичной консистенции, резко болезненного при
пальпации и смещении.
Неотложная помощь и госпитализация. При установлении диагноза нару-
шенной трубной беременности или при подозрении на нее - срочная госпита-
лизация в стационар (гинекологический, хирургический). Перед транспорти-
ровкой нельзя вводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клини-
ческой картины заболевания, не следует также применять холод на низ жи-
вота.
В стационаре после установления диагноза показана операция.