Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА. Кровотечение из яичника может возникнуть у женщин
в любом возрасте, но чаще оно бывает в репродуктивном периоде, иногда -
у девушек, не живущих половой жизнью. В большинстве случаев непос-
редственную причину кровотечения из яичника установить невозможно. Чаще
всего апоплексия яичника происходит при разрыве зрелого фолликула
(12-14-й день нормального менструального цикла) или во время васкуляри-
зации желтого тела (20-22-й день цикла). Обычно происходит апоплексия
одного яичника, чаще правого.
Симптомы. Картина заболевания зависит от выраженности и скорости на-
растания внутреннего кровотечения. Боль острая, локализуется в нижних
отделах живота, иррадиирует в ногу, наружные половые органы и прямую
кишку. Вследствие раздражения брюшины излившейся кровью возникает тошно-
та и нередко рвота. В дальнейшем к боли присоединяются симптомы внутрен-
него кровотечения (бледность, холодный пот, учащение пульса, снижение
артериального давления и др.). По особенностям клинической картины раз-
личают три формы апоплексии яичника: болевую, анемическую и смешанную.
Болевая форма имеет много сходных черт с картиной острого аппендицита, а
анемическая - с проявлением прервавшейся внематочной беременности. При
смешанной форме имеется сочетание болевого и анемического синдрома.
У больных с апоплексией яичника пульс учащен, артериальное давление
при значительном внутреннем кровотечении снижается. При пальпации живота
определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность на
стороне поражения. Перитонеальные явления отсутствуют или выражены сла-
бо. При влагалищном исследовании отмечается болезненность при смещении
шейки матки. Матка не увеличена, плотная, влагалищные своды болезненны
на стороне поражения. Придатки матки несколько увеличены с одной сторо-
ны, болезненны при пальпации. При наличии перитонеальных явлений пальпа-
ция придатков матки бывает затрудненной. Иногда из половых путей появля-
ются кровянистые выделения (ответная реакция эндометрия на гормональные
изменения), что напоминает симптоматику нарушенной внематочной беремен-
ности.
Диагноз апоплексии яичника в большинстве случаев устанавливают во
время операции (часто операцию производят в связи с подозрением на нару-
шенную внематочную беременность). Однако в ряде случаев правильный диаг-
ноз можно поставить и до операции, если врач обращает внимание на от-
сутствие признаков беременности (нет задержки менструации, цианоза сли-
зистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и размягчения матки
и др.), совпадение начала заболевания с серединой или второй половиной
менструального цикла.
Дифференциальный диагноз апоплексии яичника проводят с нарушенной
внематочной беременностью, острым аппендицитом, воспалением придатков
матки, перекрутом ножки кисты яичника. Следует также учитывать, что у
некоторых женщин процесс овуляции сопровождается появлением в середине
менструального цикла болевого синдрома, но признаки внутреннего кровоте-
чения при этом отсутствуют. При дифференциальной диагностике этих форм
патологии необходимо учитывать указания в анамнезе на повторяемость ову-
ляторных болей, которая отсутствует при апоплексии яичника.
Неотложная помощь и госпитализация. При подозрении на кровотечение из
яичника необходима госпитализация, так как в процессе диагностики исклю-
чают другие заболевания (см. выше), имеющие сходную симптоматику. Перед
транспортировкой введение обезболивающих препаратов противопоказано. В
условиях стационара решают вопрос о характере лечения. При подтверждении
диагноза апоплексии яичника и небольшом внутреннем кровотечении возможна
консервативная терапия под строгим врачебным наблюдением. При значи-
тельном внутреннем кровотечении показана операция (резекция яичника).
ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ. Выраженная боль обычно возникает при ост-
ром воспалении придатков матки, а также при обострении хронического вос-
паления. Обычно острое воспаление придатков бывает связано с развитием
послеабортной (чаще) и послеродовой (реже) инфекции, которая попадает в
придатки матки по трубам. Острое воспаление чаще всего вызывается кишеч-
ной палочкой, стафилококками. стрептококками, а также гонококками.
Обострение воспалительного процесса может быть вызвано активацией ау-
тоинфекции, реинфекцией и быть следствием воздействия неспецифических
факторов внешней среды (переохлаждение, переутомление, интеркуррентные
инфекции и др.).
Симптомы. Клинические проявления острого сальпингоофорита и выражен-
ного обострения воспалительного процесса придатков матки сходны. Появля-
ется резко выраженная боль, локализующаяся в нижних отделах живота, в
паховой области справа или слева (или с обеих сторон при двустороннем
процессе). Боль иррадиирует вниз (область крестца, наружных половых ор-
ганов). Быстро ухудшается общее состояние, повышается температура тела
от 38-39° С, может появиться озноб. При распространении воспалительного
процесса на тазовую брюшину (см. Пельвиоперипюнит) больные жалуются на
тошноту, может быть рвота. Пульс учащен в соответствии со степенью повы-
шения температуры.
При пальпации живота отмечается некоторое напряжение мышц передней
брюшной стенки в нижних отделах и оолезненность при поверхностной и глу-
бокой пальпации. При присоединении пельвиоперитонита возникают явления
раздражения брюшины. Влагалищное исследование затруднено из-за ригиднос-
ти и болезненности передней брюшной стенки. Размеры матки не изменены
или несколько увеличены (метроэндометрит), придатки матки увеличены с
одной или с двух сторон. Пальпация придатков вызвыает резкую боль. В
острой стадии воспаления контуры придатков расплывчаты вследствие отека.
Пальпация заднего свода влагалища вызывает боль. Из наружного зева шейки
матки могут появляться кровянистые выделения как следствие присоединив-
шейся дисфункции яичников воспалительного происхождения.
Неотложная помощь и госпитализация. Острое воспаление придатков матки
и выраженное обострение хронического процесса, сопровождающееся высокой
температурой, болевым синдромом, напряжением мышц передней брюшной стен-
ки и явлениями раздражения тазовой брюшины, служат показанием к госпита-
лизации в гинекологический стационар. До установления точного диагноза
больным в связи с общностью симптомов острого сальпингоофорита, нарушен-
ной внематочной беременностью, апоплексии яичника, перекрута ножки кисты
яичника и некоторых других острых заболеваний органов брюшной полости
введение обезболивающих средств противопоказано.
В стационаре после проведения бактериологического исследования отде-
ляемого из уретры, влагалища и цервикального канала приступают к актив-
ной антибактериальной, инфузионной, обезболивающей, десенсибилизирующей
и противовоспалительной терапии. До получения бактериологических данных
и определения чувствительности микробной флоры к антибиотикам назначают
препараты широкого спектра антимикробного действия (полусинтетические
пенициллины в сочетании с кантамицином, антибиотики группы цефалоспори-
нов). При обострении хронического воспаления придатков матки часто от-
сутствует необходимость в назначении антибиотиков, так как воспаление
имеет неспецифический абактериальный характер.
ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ. У женщин пельвиоперитонит - чаще всего следствие
острого воспаления придатков матки, осложненного течения послеабортного
и послеродового периодов. Пельвиоперитонит в большинстве случаев разви-
вается вторично. Возбудители инфекции - кишечная палочка, стафилококки,
стрептококки, гонококки и др.
Симптомы, В острой стадии воспалительная реакция характеризуется ги-
перемией и отеком брюшины" появлением экссудата, вначале серозного, а
затем и гнойного (яе всегда). В результате повышения проницаемости сосу-
дистых стенок происходит массивное выпадение фибрина, способствующее
возникновению спаек с кишечником и сальником с ограничением воспаления в
области малого таза. При нагноении воспалительной) экссудата гной
вследствие тяжести спускается в прямокишечно-маточное пространство (абс-
цесс позадиматочный).
В начальной стадии заболевание напоминает клинику разлитого перитони-
та (см.). Однако при пельвиоперитоните местные симптомы обычно преобла-
дают над общими. Характерны сильная боль внизу живота, высокая темпера-
тура, озноб, учащение пульса. Общее состояние тяжелое. Живот вздут в
верхних отделах и напряжен в нижних, здесь же определяется положительный
симптом Щеткина. Перистальтика кишечника ослаблена, язык суховат, могут
быть тошнота и даже рвота, отмечается усиление боли при мочеиспускании и
дефекации. Типичны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
увеличение СОЭ. При перкуссии и пальпации живота можно определить верх-
нюю границу воспалительного образования, располагающегося в малом тазу.
При влагалищном исследовании отмечается резкая болезненность при пальпа-
ции матки и придатков, контуры которых затушеваны вследствие экссудации
и выраженной мышечной защиты. Отмечается выбухание и резкая болезнен-
ность заднего свода влагалища.
Дифференциальную диагностику пельвиоперитонита необходимо проводить с
разлитым перитонитом (в начале заболевания), нарушенной трубной беремен-
ностью, перекрутом ножки кисты яичника, острым аппендицитом. Различия
между диффузным и тазовым перитонитом основываются на оценке выраженнос-
ти процессов интоксикации и на динамике самого патологического процесса.
При разлитом перитоните явления интоксикации бывают более выраженными
(тахикардия, рвота, резкая боль в животе и др.). Перистальтика снижена
во всех областях живота, а не только в, его нижних отделах, как это име-
ет место при тазовом перитоните. Это же относится и к перитонеальным
симптомам. При тазовом перитоните сравнительно быстро наблюдается тен-
денция к ограничению воспалительного процесса, в то время как при диф-
фузном перитоните процесс продолжает оставаться распространенным. При
нарушенной внематочной беременности с образованием позадиматочной гема-
томы в анамнезе имеются указания на задержку менструаций и другие приз-
наки беременности. Типичны указания на обморочные состояния, боль ирра-
диирующую в прямую кишку, появление темных кровянистых выделений из вла-
галища. При пункции заднего свода влагалища получают характерную темную
кровь, а не серозный или гнойный экссудат, как при пельвиоперитоните.
Диагностика перекрута ножки кисты яичника облегчается указаниями в анам-
незе на наличие этого образования при предыдущих гинекологических осмот-
рах. При влагалищном исследовании сбоку и кзади от матки находят образо-
вание типичной округлой формы" тугоаластической консистенции, болезнен-
ное при пальпации и смещеиии. Диагноз острого аппендицита основывается
на наличии характерной боли с начальной локализацией в эпигастральной
области или в области пупка. Выраженные характерные аппендикулярные
симптомы отсутствуют при пельвиоперигоните.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные с пельвиоперитонитом
должны быть экстренно госпитализированы в гинекологический иди хирурги-
ческий стационар. До госпитализации введение обезболивающих средств про-
тивопоказано из-за опасности изменения клинической картины заболевания.
Допустимо лишь применение льда на низ живота (по 20-30 мин со сменой че-
рез 30-40 мин). В стационаре для уточнения диагноза можно произвести
пункцию заднего свода влагалища. Полученный экссудат направляют на бак-
териологическое исследование и определите чувствительности микробной
флоры к антибиотиам. При наличии в пунктате гноя прибегают к кольпотомии
с введением резинового дренажа. Терапия пельвиоперитонита комплексная:
антибиотики, сульфаниламиды, инфузионная терапия (растворы глюкозы, рео-
полиглюкин, гемодез и др.) денсенсибилизирующие" обезболивающие
средства.