Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ДЕТЕЙ
Одной из частых жалоб детей является боль в живрте. Для уточнения
причин боли важно выяснить, когда она возникла (появилась впервые или
беспокоила ранее), характер боли (кратковременная, продолжительная, ре-
цидивирующая, острая, тупая, коликообразная), локализацию (подложечная
или подвздошная область, вокруг пупка, подреберье, в нижних отделах жи-
вота), иррадиацию боли, связь с приемом пищи, мочеиспусканием, временем
года и суток, избыточной физической активностью и переживаниями ребенка.
Имеет значение возраст ребенка: так, например, инвагинация, сальмонел-
лез, колиэнтерит и стафилококковый энтерит, как правило, встречаются у
детей до 1 года, а острый аппендицит, ущемленная грыжа, перитонит, ди-
вертикулит - после 2-3 лет.
Дети, как правило, не могут указать точную локализацию боли и чаще
показывают на область пупка. Характер боли могут описать дети только
старшего возраста. При сильной боли появляется бледность кожных покро-
вов, ребенок плачет, изгибается, поджимает ножки, появляется рпота, сни-
жается АД.
Боль в животе у детей может быть первым признаком многих заболеваний:
эпидемического паротита, кори, скарлатины, менингита, геморрагического
васкулита, лимфогранулематоза, острого лейкоза, ревматизма, узелкового
периаргериита.
Боль в животе при заболеваниях органов брюшной полости у детей
Большинство детей с болью в животе направляют в стационары с диагно-
зом: острый аппендицит. Поэтому дифференциальный диагноз целесообразно
проводить именно в этом аспекте.
АППЕНДИЦИТ. Распространенное заболевание детского возраста, клиничес-
кое течение которого более тяжелое, чем у взрослых, а диагностика значи-
тельно сложнее. У грудных детей заболевание наблюдается редко, затем
частота его увеличивается и становится наибольшей в возрасте 9-12 лет.
Острый аппендицит у детей характеризуется малой специфичностью клиничес-
кой картины, быстрым развитием деструкции аппендикса, ранним наступлени-
ем осложнений (чаще разлитым перитонитом).
Симптомы. Клинические проявления острого аппендицита детей старшего
возраста в отличие от больных 3-4-летнего возраста схожи с таковыми у
взрослых. У маленьких детей аппендицит начинается с общих явлений: дети
становятся беспокойными, капризными, нарушается сон. Обычно ребенок ука-
зывает на локализацию боли в области вокруг пупка. Вскоре после возник-
новения боли появляются тошнота, рвота (она бывает многократно). Более
чем у 10% больных отмечается жидкий стул, иногда со слизью. Температура
обычно повышается (редко выше 30° С). Симптом расхождения частоты пульса
и температуры у детей встречается редко и, как правило, наблюдается при
тяжелых гнойных перитонитах. Ребенок при остром аппендиците малоподви-
жен, часто занимает положение в постели на правом боку с приведенными к
животу ногами. При осмотре выявляется характерное место наибольшей бо-
лезненности, пассивное напряжение мышц внизу живота справа, положи-
тельный симптом Щеткина-Блюмберга. При тяжелой интоксикации, особенно
при гангренозном аппендиците, напряжение мышц живота может отсутство-
вать. Определение количества лейкоцитов имеет то же диагностичеосое зна-
чение, что и у взрослых: чаще оно бывает в пределах 1210 /л-1510 /л.
Гангренозный аппецдицит может протекать и с лейкопенией.
Диагноз. У детей клиническая картина острого аппендицита симулирует
большое число заболеваний, в основном не требующих оперативного вмеша-
тельства. Еще больше соматических и хирургических заболеваний (с локали-
зацией в брюшной полости и вне ее), которые в свою очередь маскируются
под острый аппендицит.
Частой причиной диагностических ошибок являются следующие заболева-
ния.
1. Пневмококковый перитонит (см. ниже).
2. Острые желудочно-кишечные заболевания (см. Гастроэнтериты, Дизен-
терия).
3. Урологическая патология (чаще воспалительного явления на фоне
врожденных или приобретенных заболеваний мочевыводящих путей). В отличие
от острого аппендицита боль в этих случаях схваткообразная, ребенок бес-
покоен, меняет положение тела. Боль нередко иррадиирует в поясничную об-
ласть или во внутреннюю поверхность бедра и в паховую область. Мочеис-
пускание учащенное, болезненное. Нередко возникает озноб. Напряжение
мышц живота справа носит более диффузный характер, чем при аппендиците,
и исчезает в "светлый промежуток". Зона болезненности проецируется по
ходу мочеточника. Симптом Пастернацкого) положительный. В сомнительных
случаях необходимо срочное нефроурологическое исследование.
4. Копростаз, Общее состояние при этом остается удовлетворительным.
Температура в редких случаях повышается. При пальпации болезненность жи-
вота чаще определяется в левой подвздошной области. После клизмы отмеча-
ется обильный стул и боль исчезает, живот становится мягким, безболез-
ненным.
5. Острый мезаденит (см.).
6. Туберкулезный мезаденит. Начало заболевания не такое острое, как
при аппендиците. Появляется боль, чаще схваткообразная, понос. Темпера-
тура субфебрильная. Напряжения брюшных мышц нет. Иногда удается прощу-
пать увеличенные брыжеечные лимфатические узлы. Изредка разрыв лимфати-
ческого узла с казеозным распадом может приводить к развитию острого пе-
ритонита с внезапным началом. Подозрение на неосложненный туберкулезный
мезаденит служит показанием к госпитализации ребенка.
7. Бронхопневмония, особенно нижнедолевая правосторонняя. Температура
при этом обычно выше, чем при аппендиците (39-40% С). Заболевание чаще
всего сопровождается кашлем. Диагностическое значение также имеют пок-
раснение лица и более высокая локализация боли в животе, чем при аппен-
диците. Рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, возникающее при
пневмонии, уменьшается, если приложить ладонь к брюшной стенке на 1-2
мин. При начинающейся, а также при центральной пневмонии могут почти от-
сутствовать аускультативные и перкуторные данные.
8. Детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа,
краснуха), инфекционный гепатит, а у детей раннего возраста - отит часто
сопровождаются болью в животе. Всегда важно об этом помнить и тщательно
исследовать кожные покровы. При детских инфекционных заболеваниях живот
при пальпации болезнен ближе к пупку, истинного мышечного дефанса, как
правило, не бывает. Острый аппендицит может возникнуть сразу же после
перенесенной кори. Такой "коревой аппендицит" протекает крайне тяжело.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым аппендицитом и
с подозрением на него подлежат госпитализации в хирургическое отделение.
Наличие острого аппендицита у ребенка в любом возрасте является абсолют-
ным показанием к аппендэктомии. При аппендикулярном перитоните для выве-
дения ребенка из тяжелого состояния проводят комплекс дооперационной
подготовки в течение 2-4 ч.
ПНЕВМОКОККОВЫЙ ПЕРИТОНИТ. Наблюдается преимущественно у детей старше-
го дошкольного возраста, чаще у девочек. Существует мнение, что инфекция
проникает в брюшную полость из влагалища, однако у мальчиков путями пос-
тупления пневмококка в брюшную полость являются гематогенный, лимфоген-
ный и энтерогенный. Существуют три классические формы пневмококкового
перитонита: септикопиемическая, токсическая и ограниченная.
Симптомы. Характерен "симптом первых часов" - острое и бурное начало.
Отмечаются сильная боль в животе, обычно в нижних отделах его или нело-
кализованная, повышение температуры до 39-40% С. Рвота может быть мно-
гократной. Нередко появляется жидкий частый стул (желто-зеленый зловон-
ный). Отмечается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на не-
большой срок заболевания. Ребенок страдает, беспокоен, стонет. В тяжелых
случаях, наоборот, наблюдаются вялость, апатия, а иногда потеря сознания
и бред. Кожные покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен бе-
лым налетом. На губах чаще появляется герпес. Пульс ускорен. Живот резко
болезненный во всех отделах, но особенно внизу и дольше справа. Отмеча-
ется разлитая, умеренно выраженная ригидность мышц, несколько больше ни-
же пупка и справа. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Иногда можно
обнаружить некоторую отечность передней брюшной стенки в нижних отделах
живота и правой подвздошной области. Наличие экссудата выявляется редко.
При токсической форме наблюдается крайне тяжелое течение, приводящее к
гибели в течение 2-3 дней. При иссдедовании крови обнаруживают высокий
лейокцитоз (18$ 10 In - 40$ 10 /л).
Диагноз. Пневмококковый перитонит у детей имеет много общих черт с
перитонитом аппендикулярного происхождения. Для облегчения дифференци-
альной диагностики этих заболеваний рекомендуется пользоваться таблицей
Димитрова, Боева, Багиева и Аврамова (табл. 8) с изменениями.
Неотложная помощь и госпитализация, показана срочная госпитализация в
хирургическое отделение. Лечение проводят по общим правилам лечения пе-
ритонита.
КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ. Внедрение одного отдела кишечника в просвет
другого встречается преимущественно у дети грудного возраста (90%) и
особенно часто - в возрасте от 4 до 9 мес. Мальчики заболевают в 2 раза
чаще девочек. У детей старше года инвагинация наблюдается редко. Наибо-
лее часто возникает илеоцекальная инвагинация и значительно реже внедре-
ние тонкой кишки в тонкую и толстой кишки в толстую.
Симптомы. Инвагинация в большинстве случаев начинается внезапно. Ре-
бенок становится беспокойным, вскрикивает, плачет, бледнеет, отказывает-
ся от еды. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и на-
чинается, но через некоторое время повторяется. В светлый промежуток ре-
бенок успокаивается (период затишья продолжается 310 мин). Вскоре появ-
ляется рвота, вначале остатками пищи, затем с примесью желчи и, наконец,
кишечным содержимым с каловым запахом. Температура чаще нормальная. В
первые часы заболевания стул может быть нормальным, спустя некоторое
время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со
слизью. Чаще всего кровь появляется не ранее чем через 6 и от начала
первого приступа боли в животе. В ряде случаев выделение крови может от-
сутствовать на протяжении всего периода болезни (чаще при слепоободочной
форме).
Диагноз. Обследование следует производить вне приступа боли. Живот в
начале заболевания не вздут, обычно мягкий. Справа от пупка, чаще ближе
к области правого подреберья можно обнаружить опухолевидное образование
мягкоэластической консистенции. При исследовании прямой кишки часто об-
наруживается пустая зияющая ампула, на пальце остаются следы крови и
слизи. Если инвагинит достигает прямой кишки, то палец ощущает его го-
ловку, напоминающую шейку матки, иногда инвагинит даже выпадает из зад-
него прохода. В условиях стационара для уточнения диагноза инвагинации
часто используют пальпацию живота под медикаментозным сном, проводят
рентгенологическое исследование с бариевой или воздушной клизмой. Диффе-
ренцируют инвагинацию от дезинтерии, энтероколита, иногда от аодоми-
нальной формы геморрагического васкулита, глистной инвазии. Нужно также
учитывать, что дизентерия в некоторых случаях может быть причиной инва-
гинации.
Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на острую
кишечную непроходимость больной ребенок любого возраста должен быть не-
медленно госпитализирован. В первые сутки заболевания у большинства
больных (в среднем у 60%) осуществимо бескровное расправление инвагината
посредством введения через прямую кишку воздуха или бариевой взвеси (под
рентгенологическим контролем). При безуспешной попытке консервативного
расправления инвагината и позднем поступлении больного в стационар про-
изводят операцию.
ЗАВОРОТ КИШОК. Форма странгуляционной непроходимости, обусловленная
поворотом участка тонкой или толстой кишки вместе с брыжейкой вокруг
продольной оси, чаще наблюдается у детей первых 6 мес жизни.
Симптомы. Внезапно появляется боль в животе, ребенок кричит, плачет,
беспокоен, отмечается задержка газа и стула, асимметрия живота, заметно
снижение перистальтики кишечника, может появиться рвота, АД снижено. При
рентгенологическом исследовании петли тонкой кишки раздуты с уровнями
жидкости, дистальные отделы свободны от воздуха. При завороте толстой
кишки резко расширен сигмовидный отдел ее.
Госпитализация при подозрении на заворот кишок экстренная в хирурги-
ческое отделение. Лечение хирургическое.
ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА. Развивается у детей при парезе диафрагмы и создании
условий для формирования диафрагмальной грыжи. У ребенка появляется рез-
кая коликообразная боль в животе, сопровождающаяся общим беспокойством,
рвотой с примесью крови, определяется сильное растяжение и вздутие же-
лудка, падение АС. Состояние ребенка быстро ухудшается. Рентгенологичес-
ки определяется высокое стояние диафрагмы, изображение желудка получить
не удается.
Госпитализация экстренная, требуется экстренное хирургическое вмеша-
тельство.