Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

ДЕПРЕССИЯ
Депрессивные состояния широко распространены и разнообразны по клини-
ческой картине, требуют своевременной диагностики, дифференциации с
целью неотложной терапии при некоторых их вариантах.
Депрессия - состояние пониженного настроения с чувством грусти, по-
давленности, угнетенности, угрюмости. Часто развивается интеллекутальная
и двигательная заторможенность. Выраженность этих расстройств бывает
различной и зависит от нозологической принадлежности и тяжести заболева-
ния.
ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ. Этот вид депрессий наиболее тяжелый. Больные
жалуются, что у них "разрывается сердце", "болит душа", "тоска, как тис-
ками сжимает грудь". Они мало реагируют на окружающее, уединяются, часа-
ми просиживают в однообразной согбенной позе, погрузившись в свои пере-
живания. Их движения медлительны, на лице застывшее скорбное выражение,
взгляд устремлен в одну точку. По своей инициативе больные обычно в бе-
седу не вступают и не обращаются с какими-либо просьбами, часто отказы-
ваются от еды. На вопросы они отвечают после длительных пауз, однослож-
но, тихим голосом, иногда шепотом. Смысл вопроса как бы не сразу доходит
до сознания больного, и подчас вопрос приходится повторять несколько
раз.
Нередко, кроме того, развиваются характерные депрессивные бредовые
идеи виновности, греховности, самообвинения и самоуничтожения (см. Деп-
рессивно-бредовые состояния). Часто развивается "болезненное чувство
бесчувствия", когда больные сами говорят об утрате чувств к близким,
безразличия ко всему окружающему, что вызывает у больных дополнительные
страдания.
В одних случаях депрессия сопровождается нарастающей заторможенностью
вплоть до развития полной обездвиженности - ступора (см.). В других -
чаще в более пожилом возрасте развивается тревожно-депрессивное состоя-
ние или депрессивная ажитация, которые протекают с психомоторным возбуж-
дением: больные мечутся, куда-то стремятся, не могут усидеть на месте.
Такие больные наиболее опасны с точки зрения суицидального риска.
Описанные особенности наиболее тяжелых депрессивных состояний не сов-
сем точно называются эндогенными, поскольку развиваются при так называе-
мых эндогенных психозах - маниакально-депрессивном и шизофрении. В пер-
вом случае депрессивные фазы часто перемежаются с маниакальными, во вто-
ром - чаще сочетаютс с бредом и галлюцинациями (см.). Хотя эндогенные
депрессии нередко провоцируются психическими травмами, в принципе они
могут возникать без отчетливых внешних признаков.
ПСИХОГЕННАЯ (РЕАКТИВНАЯ) ДЕПРЕССИЯ. В отличие от эндогенной депрессии
психогенная всегда возникает после тягостных для больного переживаний,
чаще острых психических травм. Хотя считается, что интенсивность депрес-
сивных расстройств в этих случаях меньше, чем при эндогенных депрессиях,
опасность самоубийства при этих состояниях достаточно велика. Кроме об-
щих для депрессий признаков, для психогенных депрессий типична отчетли-
вая связь возникновения, течения и завершения приступа с психической
"травмой. Поведение и высказывания больных обычно связаны с реальной си-
туацией, часто больной гиперболизирует реально существующие жизненные
трудности. Другая особенность психогенных депрессий заключается в
большой яркости, выразительности, экспрессивности, иногда даже де-
монстративности эмоциональных проявлений. Характерна также выраженность
вегетативных нарушений.
СОМАТОГЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ. Может возникать при соматических болезнях.
Обычно она исчерпывается пониженным настроением, сопровождается затормо-
женностью или тревогой, однако редко достигающей большой выраженности,
как при эндогенных депрессиях. Характерна связь депрессии с выраженной
астенией и течением основного заболевания: при улучшении соматического
состояния редуцируется депрессия.
Диагноз. Состояние пониженного настроения, тоски, часто сопровождаю-
щееся замедленностью мышления и движения, бывает и у здоровых людей в
обыденной жизни, развиваясь вследствие житейских неприятностей, психи-
ческой травмы. И в этих случаях бывают тоскливость, погруженность в свои
горестные переживания, медлительность в движениях и речи, однако в пси-
хиатрической помощи такие люди обычно не нуждаются. В случаях, когда по-
нижение настроения достигает большой степени и не проходит, а наоборот,
усиливается с течением времени, подавленность и тоска становятся более
резкими, полностью овладевают сознанием больных - речь идет уже не о фи-
зиологической, а о патологической депрессии, часто приобретающей психо-
тический характер и требующей оказания неотложной помощи.
Психогенную депрессию дифференцируют от эндогенной по более отчетли-
вой связи психогенной депрессии с психотравмирующей ситуацией. Содержа-
ние психической травмы постоянно сохраняется в депрессивных переживаниях
больного. Аналогичные взаимоотношения имеются при соматогенной депрес-
сии, поскольку соматическая патология также может провоцировать и маски-
ровать эндогенную депрессию, а иногда и сосуществовать с нею. Для отгра-
ничения соматогенной депрессии важно учитывать прямую связь депрессивной
симптоматики с динамикой основного соматического заболевания. Поскольку
именно эндогенная депрессия наиболее опасна для жизни больного и требует
немедленной неотложной терапии, ее ранняя диагностика приобретает решаю-
щее значение. Следует иметь в виду и такие характерные для эндогенной
(психотической) депрессии признаки, как наличие депрессивных фаз в прош-
лом, а также: а) выраженное чувство тоски, локализующееся в груди, чаще
за грудиной; б) чувство "болезненного бесчувствия" в) ухудшение состоя-
ния в утренние часы и в первой половине дня и некоторое "послабление" к
вечеру; г) бессонница; д) выраженные идеи самообвинения и самоуничтоже-
ния. Эти же признаки, но менее выраженные или встречающиеся поодиночке,
имеют значение для диагностики депрессий вообще и в частности маскиро-
ванных соматическими заболеваниями. Учитывая склонность депрессивных
больных, особенно при эндогенных депрессиях, диссимулировать свое состо-
яние, чтобы обмануть бдительность наблюдающих за ними лиц и совершить
самоубийство, важно помнить об объективных признаках депрессий. К ним
относится страдальческое выражение лица (опущенные углы губ, сведенные
брови, печальные глаза и т.д.), общая заторможенность или тревожность.
Неотложная помощь. Независимо от характера депрессии необходимо при-
нятие срочных мер предупреждения самоубийства. За больным должен быть
установлен круглосуточный непрерывный надзор (чаще самоубийства бывают в
ранние утренние часы!). Больной должен находиться на расстоянии от окон
и дверей, из комнаты надо изъять все предметы, которые могут служить
орудием самоубийства. Больного необходимо успокоить, мягко объяснить ему
ситуацию, ободрить и незамедлительно начать неотложную терапию. Наиболее
эффективны мелипрамин или амитриптилин в дозах 100-150 мг/сут внутрь или
лучше внутримышечно. Мелипрамин кроме антидепрессивного оказывает стиму-
лирующее действие, его лучше назначать при депрессиях, сопровождающихся
выраженной заторможенностью. Амитриптилин благодаря своему затормаживаю-
щему эффекту более показан при тревожных и ажитированных депрессиях. В
целом для неотложной терапии лучше пользоваться амитриптилином, так как
вызываемая им заторможенность препятствует осуществлению самоубийства.
Учитывая холинолитический эффект этих препаратов, можно применять пира-
зидол по 100-300 мг/сут внутрь или нуредал в дозе 150-zOO мг/сут. При
выраженном беспокойстве, тревоге, ажитации, а также во избежание нежела-
тельной стимуляции эти артидепрессанты целесообразно комбинировать с
нейролептиками седативного действия: тизерцин - 100-200 мг/сут внутрь
или парентерально или хлорпротиксен - 100-200 мг внутрь.
Указанные средства эффективны при всех видах депрессий, однако при
психогенных депрессиях, особенно нерезко выраженных, можно применять бо-
лее низкие дозы названных антидепрессантов, а также азасрен по 150-250
мг в день в сочетании с транквилизаторами: седуксен (реланиум) - 15-30
мг/сут внутрь или внутримышечно, нозепам (тазепам) - 30-50 мг/сут, рудо-
тель - 20-30 мг/сут, феназепам - 35 мг/сут. При упорной бессоннице -
нитразепам (радедорм, эуноктин) по 5-20 мг на ночь.
Для лечения соматогенных депрессий на фоне тяжелых соматических забо-
леваний наиболее показаны пиразидол или азафен, практически не имеющие
противопоказаний.
Указанные средства применяют более длительно в виде курсового лечения
и при необходимости в больших дозах (мелипрамин и амитриптилин до
250-300 мг, пиразидол до 400 мг, нуредал до 400 мг, тизерцин до 300-400
мг, хлопротиксен до 300 мг в день), предпочтительнее парентерально.
Несмотря на то, что лечение депрессий при обеспечении непрерывного
надзора может осуществляться врачами всех специальностей, целесообразна
квалифицированная психиатрическая помощь, поскольку позволяет дифферен-
цировать разные виды депрессий, определить объем и характер лекарствен-
ной терапии и главное решить вопрос о необходимости госпитализации.
Госпитализация в психиатрические учреждения необходима больным эндо-
генными или тяжелыми психогенными депрессиями с тенденцией к самоу-
бийству. При транспортировке больных необходим тщательный надзор. При
задержке с госпитализацией необходимо постараться ввести парентерально
вышеуказанные лекарственные препараты, организовать строжайший контроль
за больным, при необходимости вводить лекарственные средства повторно.
ДИЗУРИЯ
Дизурия - расстройство мочеиспускания, выражающееся его учащением,
оолезненностью, затруднением. Возникает при воспалительных заболеваниях
мочевого пузыря, камнях его, заболеваниях предстательной железы и задней
уретры, реже - при туберкулезе почек, камнях мочеточника, восплали-
тельном поражении женских половых органов, раке матки с прорастанием в
мочевой пузырь. Развитию дизурии могут способствовать общие факторы (от-
рицательные эмоции, психогенные реакции); такая дизурия, как правило,
обратима после устранения вызвавших ее причин.
Острый цистит. Характерно остро возникшее одинаково учащенное в раз-
ное время суток, болезненное мочеиспускание. При этом появляются так на-
зываемые повелительные (императивные) позывы к мочеиспусканию, при кото-
рых больной не в состоянии подавить позывы и удержать мочу. Поскольку
мочевой пузырь часто опорожняется и всасывание из него ничтожно, при
цистите обычно температура тела не повышается или она бывает субфеб-
рильной. При некротически-гангренозной форме болезни температура дости-
гает 38-39% С, резко выражена интоксикация.
Опухоль мочевого пузыря. Подозрение на опухоль мочевого пузыря должно
возникать при сочетании стойкой дизурии с гематурией.
Острый простатит может протекать с резчайшей дизурией. Это заболева-
ние обычно сопровождается и общими явлениями (повышение температуры, оз-
ноб, потливость, тахикардия), нарастающими с развитием воспалительного
процесса. Пальпация предстательной железы резко болезненна.
Аденома предстательной железы. Камень мочевого пузыря. Дизурия у по-
жилого мужчины позволяет заподозрить прежде всего эти заболевания. Дизу-
рия, обусловленная аденомой, наиболее выражена в ночное время и в покое,
а днем при активном образе жизни уменьшается. Камни мочевого пузыря,
напротив, беспокоят больных при физической нагрузке, ходьбе, езде по
плохой дороге; в покое же дизурия уменьшается. Для камня мочевого пузыря
характерно прерывание струи мочи, исчезающее при перемене положения ту-
ловища.
Рак предстательной железы. Первые проявления в большинстве случаев -
учащение позывов к мочеиспусканию, особенно ночью. У многих больных от-
мечается затрудненное мочеиспускание с натуживанием или вялая, тонкая
струя мочи с перерывами; иногда моча выделяется каплями, этому со-
путствует чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. У некоторых
больных мочеиспускание болезненно в начале акта либо на всем его протя-
жении.
Туберкулезное поражение мочевого пузыря. Дизурия обычно при этом на-
растает постепенно. Вначале отмечается умеренная поллакиурия (учащенное
мочеиспускание) без болевых ощущений, иногда возникают позывы к мочеис-
пусканию по ночам. По мере развития заболевания мочеиспускание значи-
тельно учащается, становится резко болезненным, моча выделяется не-
большими порциями, в последних каплях ее нередко бывает примесь крови.
Мочекаменная болезнь может сопровождаться дизурией. При локализации
камня в нижней трети мочеточника, в интрамуральном отделе его, иногда
возникают частые императивные позывы к мочеиспусканию, моча выделяется
по каплям либо вовсе не выделяется; бывает боль в области мочевого пузы-
ря в конце мочеиспускания.
Неотложная помощь. В связи с тем что острая дизурия возникает как при
поражениях органов мочевыделительной системы, так и при заболеваниях со-
седних органов, меры первой помощи должны быть направлены на уменьшение
болезненных явлений. Если причиной дизурии является острый цистит или
простатит, мочекаменная оолезнь (это чаще бывает у молодых людей), то
при мучительной дизурии можно применить тепло и ввести 2 мл 2% раствора
папаверина, 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно. Обезболивающие
средства можно применять в виде свечей с белладонной, промедолом, анес-
тезином, микроклизмы с амидопирином. При умеренной дизурии целесообразно
дать анальгетики (0"25 г амидопирина, 0,5 г анальгина) внутрь. При необ-
ходимости амидопирин, анальгин, промедол вводят парентерально. При неиз-
вестной причине дизурии необходимо воздерживаться от применения тепловых
процедур и назначать лишь анальгетики и спазмолитические препараты. Теп-
ло противопоказано при дизурии с макрогематурией, так как оно усиливает
кровотечение, а также при туберкулезном поражении мочевого пузыря.
Госпитализация. Все больные с тяжелой острой дизурией подлежат
экстренной госпитализации, так как промедление в назначении лечения ос-
новного заболевания угрожает тяжелым осложнением вплоть до бактериеми-
ческого шока. При наличии умеренной дизурии больных следует направить на
обследование в урологический кабинет поликлиники для установления диаг-
ноза.