Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

ЛЕПТОСПИРОЗ. Болезнь вызывается рядом морфологических сходных возбу-
дителей, относящихся к роду Leptospira Источником заражения являются
грызуны, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, мелкий рогатый скот, со-
баки, птицы.
Симптомы. Болезнь начинается остро с озноба и повышения температуры в
течение суток до 39,5-41С. Одновременно появляются сильная головная
боль, тошнота, рвота, боль в животе. Характерны выраженные мышечные бо-
ли, преимущественно в икроножных мышцах, мышцах шеи, живота, спины и за-
тылка. Лицо одутловатое, гиперемированное, сосуды склер инъецированы.
Довольно часто наблюдается полиморфная сыпь (уртикарная, кореподобная,
скарлатиноподобная, геморрагическая), локализующаяся на конечностях и
туловище. Лимфатические узлы увеличены, плотны, болезненны, АД снижено,
тоны сердца приглушены, пульс отстает от уровня температуры (относи-
тельно брадикардия). Со 2-го дня болезни увеличиваются размеры печени,
которая становится плотной и болезненной при пальпации. Живот обычно
вздут, язык сухой, покрыт коричневым налетом. При высокой температуре на
фоне выраженной интоксикации довольно часто развивается инфекционно-ток-
сический шок, который является одной из причин летального исхода. В ост-
ром периоде болезни нередко отмечается поражение почек: появляется боль
в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, количество мочи
уменьшается, в ней обнаруживают эритроциты, в большом количестве белок,
гиалиновые и зернистые цилиндры. Часто развивается острая почечная не-
достаточность с повышением уровня мочевины, мочевой кислоты и креатинина
в крови. В период завершения лихорадки у некоторых больных появляется
желтуха. При тяжелом течении, часто на фоне острой почечной недостаточ-
ности развивается острая дистрофия печени, приводящая к острой печеноч-
ной недостаточности, энцефалопатии и печеночной коме. Геморрагический
синдром проявляется в виде кровоизлияний в кожу на месте инъекций, пете-
хиальной сыпи, кровоизлияний в склеру.
Нередко наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек или выра-
женный менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кер-
нига, Брудзинского).
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание легких форм лептос-
пироза затруднено, облегчают диагностику серологические методы исследо-
вания (реакции агглютинации, лизиса, реакции связывания комплемента).
Специфческие антитела в сыворотке крови больного появляются с 7-10-го
дня болезни. Для большей достоверности выявление нарастания титра анти-
тел исследуют парные сыворотки. Лептоспироз необходимо дифференцировать
от крымской геморрагической лихорадки (см.), омской геморрагической ли-
хорадки (см.), геморрагической лихорадки с почечным синдромом (см.), ма-
лярии (см.), гриппа (см.), лихорадки паппатачи (см.), сыпного тифа
(см.), болезни Брилла (см.), возвратного вшивого тифа (см.), возврат-
ность клещевого тифа (см.), вирусного гепатита.
Неотложная помощь. Больному обеспечивают полный покой, при ознобе -
теплое укутывание, дают обильное горячее питье, внутрь жаропонижающие
средства (0,5 г ацетилсалициловый кислоты или 0,25 г амидопирина). В ле-
чении больных лептоспирозом ведущую роль играет патогенетическая тера-
пия. Для предупреждения инфекционно-токсического шока при тяжелых формах
болезни назначают 40-60 мг преднизолона внутрь или 180-240 мг внутривен-
но в сутки. При сохранившейся функции почек под контролем управляемого
диуреза внутривенно вводят 80-200 мглазикса и до 3 л растворов типа
"Трисоль", "Квартасоль". Внутримышечно вводят 12000000-15000000 ЕД/сут
пеницилина. При острой почечной недостаточности в начальной стадии при
снижении суточного количества мочи внутривенно вводят осмотические диу-
ретики (300 мл 15% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюкоза), 200
мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в 2 приема. В анауричсской
стадии вводят большие дозы салуретиков (до 800-1000 мг/сут лазикса),
анаболические стероиды (неробол по 0,005 г 2-3 раза в сутки), 0,1 г/сут
тестотерона пропионата.
Показания к гемодиализу являются 2-3-дневная анурия, азотемия (моче-
вина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочетании с ацидозом (рН крови меньше
7,4) или алкалозом (рН крови больше 7,4), гиперкалиемией (выше 7-8
ммоль/л), угрозой отека легких и мозга. Используется гипербарическая ок-
сигенация. При выраженном геморрагическом синдроме назначают 40-60
мг/сут преднизолона внутрь или внутривенно 180-240 мг/сут.
При инфекционно-токсическом шоке (падение АД, резчайшая тахикардия,
одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-
вертывающей системы крови - геморрагии, кровотечения, кровоизлияния,
развитие ДВС-синдрома) больному вводят внутривенно струйно 150-200 мг
преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона может соста-
вить 5-10 г), затем последовательно внутривенно - 2-21/2 л раствора типа
"Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 лполяризубющей смеси
(5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антифер-
ментные препараты (контрикал, гордокс) по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сут-
ки. 2 мл 10% раствора сульфакамфокаина. Солевые растворы вначале вводят
струйно, переходя затем на капельное введение (при появлении пульса и
АД). Пенициллин вводят внутримышечно после выведения больного из шока.
Госпитализация. Больные подлежат госпитализации в инфекционное отде-
ление специальным транспортом для инфекционных больных.
МАЛЯРИЯ. Возбудители малярии являются 4 вида малярийных плазмодиев.
Клинический синдром трехдневной малярии обусловлен Р. vivax, овале-маля-
рии. P. falciparum. Завоз малярии происходит в основном из стран Африки,
Юго-Восточной Азии и Латинской Америки. В нашей стране встречаются мест-
ные очаги трехдневной и четырехдневной малярии.
Симптомы. Приступ малярии проявляется потрясающим ознобом, высокой
температурой и головной болью. При трехдневной малярии промежутки между
приступами составляют 48 ч, при четырехдневной - 72 ч. При тропической
малярии очень часто имеет место неправильная температурная кривая, обус-
ловленная наличием возбудителя с различными периодами развития. Обычно
наступлению характерных лихорадочных приступов трехдневной и четырехд-
невной малярии предшествует продромальный период, продолжающийся 1-3
дня. Больной отмечает недомогание, слабость, разбитость, ухудшение аппе-
тита и сна. Чаще всего приступы малярии развиваются в первой половине
дня в одно и то же время. Вначале появляются ощущения холода и потрясаю-
щий озноб, который в среднем продолжается 30-45 мин, но может длиться и
до 2 ч. Одновременно с ознобом очень быстро повышается температура, ко-
торая к моменту прекращения озноба достигает 40-41 С, появляются сильная
головная боль, тахикардия, может быть тошнота и рвота. На высоте присту-
па больной испытывает чувство жара, кожа при этом сухая, горячая на
ощупь, лицо гиперемировано, губы сухие. Отмечается сильная жажда. Спустя
5-9 и начинается обильное потоотделение и температура критически снижа-
ется до нормальных и субнормальных показателей. При этом потоотделение
продолжается какое-то время и при нормальной температуре. По окончании
приступра больной испытывает значительное облегчение и, как правило, за-
сыпает. После длительного сна (10-12 ч) больной чувствует себя вполне
удовлетворительно до следующего приступа. В некоторых случаях, особенно
при свежих заражениях, в течение первых 6-8 дней при малярии может наб-
людаться температурная кривая постоянного типа. По мере повторения прис-
тупов увеличиваются размеры печени и селезенки; с 10-12-го дня болезни
развивается прогрессирующая гипохромная анемия.
При тропической малярии продолжительность лихорадочных приступов зна-
чительно больше - до 24-36 ч, а периоды апирексии (отсутствие лихорадки)
обычно очень короткие и нечетко отграничены друг от друга. Как озноб,
так и потливость могут быть почти не выраженными. Однако на высоте прис-
тупа у больных наблюдатся головная ооль, жажда, разбитость во всем теле,
тошнота и рвота.
Диагноз и дифференциальный диагноз. В подтверждении диагноза ведущую
роль играет обнаружение в мазке и толстой капле крови, окрашенных по Ро-
мановскому - Гимзе, плазмодиев малярии. В первые дни болезни при свежих
заражениях марялией, когда может наблюдаться температурная кривая посто-
янного типа, необходимо проводить дифференциальный диагноз с брюшным и
сыпным тифом (см.), возвратным вшивым тифом (см.), клещевым возвратным
тифом (см.), крупозной пневмонией (см.), лихорадкой паппатачи (см.),
лептоспирозом (см.).
Неооложная помощь. Больного при ознобе тепло укутывают, дают горячий
сладкий чай. После прекращения озноба при высокой температуре кладут хо-
лодный компресс на голову, дают обильное питье, обеспечивают покой. Спе-
цифическое лечение следует начинать немедленно после установления диаг-
ноза на основании эпидемиологического анамнеза и клинической картины бо-
лезни. После взятия крови (толстая капля, мазок) больному назначают хло-
рохин (делагил), не дожидаясь результатов исследования крови. Промедле-
ние с лечением при тропической малярии может привести к развитию тяжелых
осложнений (малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка, разрыв селе-
зенки), нередко с летальным исходом.
Купирующая терапияч при всех формах неосложненной малярии проводится
хлорохином (делагилом) - гемашизотропным препаратом по общепринятой
стандартной схеме, рекомендованной ВОЗ. Хлорохин назначаются внутрь в
течение 3 дней: в 1 - и день 1 г 0,5 мл с интервалом 68 ч, во 2 и 3-й
день по 0,5 в один прием.
Лечение больных четырехдневной малярией и в Европейской зоне СССР
больных тропической малярией не требует применения гамонтоцидных препа-
ратов - примахина или хиноцида.
Для радикального извлечения трехдневной малярии в овале-малярии необ-
ходимо применение гамонтоцидных препаратов. Примахин назначают сразу же
после 3-дневного курса лечения хлорохином в течение 14 дней в дозе 0,015
г ежедневного в один прием.
При тяжелых формах малярии, сопровождающейся высокой паразигемией,
поносом, рвотой и такими тяжелыми осложнениями, как кома и инфекцион-
но-токсический шок, лечение проводят хлорохином или хинином внутривенно.
Хлорохин вводят по 10 мл 5% раствора через 6-8 ч (но не более 30 мл) в
сутки в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора
глюкозы капельно. Для внутривенного введения обычно используют хинина
дигидрохлорид в дозе 1 - 2 г/сут. разовая доза хинина дигидрохлорида
500-650 мг, введение повторяют через 8-12 ч и 2-3 раза в сутки в зависи-
мости от состояния больного.
Одновременно с этиотропной терапией при тяжелых формах малярии прово-
дится и патогенетическая терапия, характер и интенсивность которой опре-
деляются видом осложнений и их выраженностью. При появлении признаков
отека мозга (нарушение сознани, судороги, рвота, двигательное беспо-
койство, расстройства дыхания и сердечной деятельности) внутривенно вво-
дят 80-120 мглазикса, 300 мл 15% раствора маннитола, 180-200 мг предни-
золона, 250 мг гидрокортизона. При острой почечной недостаточности в на-
чальной стадии при снижении суточного количества мочи вводят осмотичес-
кие диуретики (300 мл 20% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюко-
зы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в 2 приема. В ану-
рической стадии вводят большие дозы салуретиков (до 800-1000 мг/сут ла-
зикса), анаболические стероиды. (неробол по 0,05 г 3 раза в сутки, 0,1 г
тестотерона пропионата в сутки). Показаниями к гемодилизу являются
2-3-дневная анурия, азотемия (мочевина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочета-
нии с ацидозом (рН крови меньше 7,4) или алкалозом (рН крови больше
7,4), гиперкалиемией (свыше 7-8 ммоль/л), угрозой отека легких и мозга.
При инфекционно-токсическом шоке (падение АД, резчайшая тахикардия,
одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-
вертывающей системы крови - геморрагии, кровотечения, кровоизлияния,
развитие ДВС-синдрома) больному вводят внутривенно струно 150-200 мг
преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона может соста-
вить 5-10 г), затем последовательно внутривенно - 2-21/2 л раствора типа
"Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси
(5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антифер-
ментные препараты (контрикал, гордокс)по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сут-
ки, 2мл 10% раствора сульфокамфокаина. Солевые растворы вначале вводят
струйно, затем капельно.
Госпитализация. Больных госпитализируют в инфекционное отделение люым
медицинским транспортом.