Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

МОЛНИЕЙ ПОРАЖЕННЫЕ
Молнией, как правило, поражаются люди, находящиеся на открытом месте
во время грозы. Поражающее действие атмосферного электричества обуслов-
лено в первую очередь высоким напряжением (до 10000000В) и мощностью
разряда, но, кроме того, наряду с электротравмой пострадавший может быть
отброшен воздушной взрывной волной и получить травматические поврежде-
ния, в частости черепа. Могут также наблюдаться тяжелые ожоги до IV сте-
пени (температура в области так называемого канала молнии может превы-
шать 25 ОООС). Несмотря на кратковременность воздействия, при поражении
молнией состояние пострадавшего обычно тяжелое, что обусловлено в первую
очередь поражением центральной и периферической нервной системы.
Симптомы. При поражении молнией пострадавший теряет сознание, что мо-
жет продолжаться от нескольких минут до нескольких суток и сопровож-
даться клоническими судорогами. После восстановления сознания больные
возбуждены, беспокойны, дезориентированы, кричат от боли в конечностях и
в местах ожогов, бредят. Могут развиваться галлюцинации, парез конечнос-
тей, геми - и парапарезы, бульбарные нарушения. Часто больные жалуются
на сильную головную боль, боль и резь в глазах, нарушения зрения до пол-
ной слепоты (отслойка сетчатки), шум в ушах. Нередко выявляются ожоги
век и глазного яблока, помутнение роговицы и хрусталика. На кожных пок-
ровах иногда отчетливо видны своеобразные древовидные знаки (знаки мол-
нии) багрово-бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях могут по-
явиться нарушения слуха, загрудинная боль, кровохарканье, отек легких.
Неврологические расстройства (парезы, параличи, гиперестезия и др.) мо-
гут сохраняться длительное время и требуют упорного лечения.
Неотложная помощь. К сожалению, до сих пор имеет некоторое распрост-
ранение мнения, что пораженного молнией надо закопать на время в землю.
Ни к чему, кроме потери времени и загрязнения ожогов, это не приводит. В
то же время от своевременности и правильности реанимационных мероприя-
тий, которые должны начаться как можно быстрее, зависит жизнь пострадав-
шего.
Если у пострадавшего наступила остановка сердечной деятельности, не-
обходимо немедленно начать прямой массаж сердца и искусственное дыхание
изо рта в рот или изо рта в нос. Это необходимо также в том случае, если
сердечная деятельность сохранена, но развились тяжелые нарушения дыха-
ния. Если сердечная деятельность не восстанавливается, но у больного в
процессе массажа сердца остаются узкие зрачки, прощупывается пульс на
крупных сосудах, имеются единичные агональные вдохи, прекращать реанима-
ционные мероприятия нельзя. Часто причиной остановки сердца является
фибрилляция желудочков. Поэтому надо продолжать непрямой массаж сердца,
а также искусственную вентиляцию легких и, кроме того, необходимо произ-
вести электрическую дефибрилляцию.
При низком АД необходимо внутриартериальное введение полиглюкина,
внутривенная инфузия 500 мл 5% раствора глюкозы с 90 мг преднизолона или
с 250 мг гидрокортизона. При резком возбуждении, сильной боли внутривен-
но или внутримышечно вводят литическую смесь (2,5% аминазин - 1 мл, 2%
промедол - 1 мл, 1% димедрол - 1 мл) или смеси нейролептанальгетиков
(фентанил - 2 мл, дроперидол - 24 мл) под контролем АД. Если боль не
снимается, можно дать кислотнозакисный наркоз в соотношении 1:2. При су-
дорогах применяют 5% раствор хлоралгидрата (30-40 мл) в клизме.
От дегидрационной терапии на догоспитальном этапе следует воздер-
жаться. В стационарных условиях дегидратацию можно провести по строгим
показаниям (отек легких).
Госпитализация. Транспортировать пострадавшего необходимо на носилках
лучше в положении на ооку из-за опасности возникновения рвоты в отделе-
ние реанимации многопрофильной больницы, где имеются хирург, невропато-
лог, терапевт, окулист, отоларинголог.
ОДЫШКА
Одышка - затруднение дыхания. Больные, страдающие одышкой, обычно жа-
луются на нехватку воздуха или стеснение в груди при дыхании. Нейрофизи-
ологическая основа одышки не совсем ясна. Считается, что в ее основе мо-
гут лежать нарушения механизмов как центрального, так и периферического
характера, контролирующих акт дыхания. Наибольшее значение в формирова-
нии оышки придается изменениям функционального состояния рецепторов ды-
хательной мускулатуры, трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и
сосудов малого круга кровообращения. Учащение числа дыхательных экскур-
сий встречается у человека при разнообразных физиологических и патологи-
ческих состояниях, но одышка появляется вследствие измененного чувстви-
тельного восприятия дыхания, часто при невыраженном тахипноэ. Болезни,
при которых возникает одышка, связаны с поражением органов дыхания, сер-
дечно-сосудистой и центральной нервной системы. Одышка может возникать
вследствие обструктивных или рестриктивных процессов в легких. 06струк-
тивный тип одышки свойствен таким заболеваниям, как бронхиты, бронхи-
альная астма, эамфизема легких, инородные тела дыхательных путей, рест-
риктивный же тип одышки встречается при пневмофиброзе, пневмотораксе,
обширных пневмониях, ателектазе легких. Одышка развивается и при застой-
ной сердечной недостаточности - так называемая сердечная одышка. Цент-
ральный тип одышки носит, как правило, гипервентиляционный характер.
При распознавании характера одышки учитывают следующие признаки: сте-
пень одышки, положение больного во время одышки, выраженность цианоза,
характер выслушивания хрипов, сочетание одышки с кашлем, темп развития
одышки. При оценке степени одышки учитывают число дыхательных экскурсий
в 1 мин и появление пароксизмов удушья. При сердечном, происхождении
одышки и во время приступа бронхиальной астмы больные принимают вынуж-
денное сидячее положение. Акроцианоз - признак застойной сердечной не-
достаточности. Диффузный цианоз характерен для тромбоэмболии ветвей ле-
гочной артерии и отмечается также у оольных хроническирми неспецифичес-
кими заболеваниями легких. Бледно-серый цианоз - признак эмфиземы легих.
Одышка стридорозного характера развивается при попадании инородных тел и
опухолях верхних отделов дыхательных путей.
При ооструктивных заболеваниях легких одышка сопровождается кашлем с
отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Сочетание одышки и
боли в грудной клетке характерно для пневмоторакса, тромбоэмболии ветвей
легочной артерии. Одышка в сочетании с падением АД и аритмией является
плохим прогностическим критерием. Внезапное нарастание одышки характерно
для больных с тромбоэмболией ветвей легочной артерии и пневомтораксом.
Обследование больных уточняет характер одышки. Выслушиваемые в
большом количестве сухие хрипы характерны для больных с хроническим
бронхитом и бронхиальной астмой. Наличие влажных хрипов в задненижних
отделах грудной клетки, нарушение ритма сердечной деятельности и сердеч-
ные шумы повзоляют предположить "сердечный" характер одышки. Дополни-
тельные методы обследования больных с одышкой, включая рентгенологичес-
кое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, исследование газов крови,
уточняют природу одышки. Рентгеноморфологическая картина органов грудной
клетки позволяыет выявить характерные диагностические признаки пневмо-
нии, плеврита, пневмотоgaKca, отека легких, гидроторакса, клапанного по-
ражения сердца. Важную информацию дает электрокардиографическое исследо-
вание, выявляющее признаки легочного сердца, инфаркта миокарда, аритмию.
При исследовании напряжения в артериальной крови 02 и С02 - устанавлива-
ется выраженность гипоксемии и гиперкапнии.
ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ (хронический обструктивный бронхит,
бронхиальная астма, эмфизема легких, инородные тела и опухоли верхних
отделов дыхательных путей). Для обструктивных заболеваний легких харак-
терен эспираторный тип одышки. В акте дыхания участвует вспомогательная
мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса.
Выдох удлинен и затруднен. Появляется стридорозное шумное дыхание, ха-
рактерна одышка с дистанционными хрипами. Поражение бронхов мелкого диа-
метра проявляется прогрессирующей одышкой, диффузным цианозом, характер-
ны признаки легочного сердца. При рентгенологическом исследовании выяв-
ляются признаки эмфиземы легких и легочного сердца. При электрокардиог-
рафическом исследовании отмечаются признаки перегрузки полевых отделов
сердца. Изучение функции внешнего дыхания выявляет нарушение бронхи-
альной проходимости.
ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (интерстициальный фиброз лег-
ких, альвеолиты, пневмония). Эту группу заболеваний объединяет рестрик-
тивный тип одышки, в основе которой лежит уменьшение жизненной емкости
легких, приводящее к нарушению функции газообмена. Одышка носит смешан-
ный характер, резко усиливается при физической нагрузке, сопровождается
диффузным цианозом. При острых формах интерстициального фиброза легких,
одышка прогрессирует, изменение положения не приносит облегчения, а в
положении сидя одышка возрастает. В акте дыхания активно участвует вспо-
могательная мускулатура, некоторое облегчение приносят ксантиновые пре-
параты и ингаляции кислорода. Характерным признаком интерстициального
фиброза является сочетание выраженной одышки и наличие звучных мелкопу-
зырчатых влажных хрипов в заднебазальных отделах легких.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ В СИСТЕМЕ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (острое легочное сердце).
Тяжесть клинической картины зависит от калибра эмболизированного сосуда,
степени поражения и быстроты его развития. При нарастающей обтурации ос-
новного ствола легочной артерии или ее главных ветвей развивается острая
перегрузка правого желудочка. Характерны выраженная доышка и сине-багро-
вый цианоз верхней части тела, интенсивная боль в грудной клетке, тахи-
кардия, набухание шейных вен. Больные обычно принимают горизонтальное
положение. В тяжелых случаях может возникнуть шок. Заболевание развива-
ется у больных пороком сердца с признаками застойной сердечной недоста-
точности, у больных тромбофлебитом или флеботромбозом вен нижних конеч-
ностей, в послеоперационном и послеродовом периоде. В последующем разви-
тии инфарктная пневмония с характерным кашлем, кровохарканьем, выслуши-
вается шум трения плевры. Диагноз ставят на основании клинических данных
и характерных изменений ЭКГ, свидетельствующих о перегрузке правого же-
лудочка: глубокий зубец S в 1 отведении, выраженный зубец Q в III отве-
дения, увеличенная амплитуда зубца R в VI, V2 или изменения комплекса
QRS.
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. Начинается с острой боли в грудной клетке.
Дыхание затрудненное, сухой кашель, выраженная бледность кожных покро-
вов, холодный липкий пот, тахикардии, падение АД, может возникнуть кол-
лапс. Больной полусидит, любое движение вызывает боль, дрожание резко
ослаблено, перкуторный звук над областью пневмоторакса тимпанический,
при выслушивании - резкое ослабление дыхания. НА ЭКГ - признаки перег-
рузки правых отделов сердца. Диагноз подтверждается рентгенологическим
исследованием.
ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ. При значительном и быстром накоплении эидкости
в плевральной полости сдалвение легкош приводит к развитию одышки. При
быстром накоплении жидкости одышка наступает почти внезапно, сопровожда-
ется цианозом, тахикардией. Больные принимают вынужденное полусидяцее
положение с наклоном в больную сторону.
АТЕЛЕКТАЗ ЛЕГКОГО. Развивается при различных заболеваниях (при брон-
хогенном раке, при воспалительном набухании стенок бронхов или при сдав-
лении бронхов извне, часто осложняет послеоперационный период). При ост-
ром развитии ателектаза с выключением больных участков легкого появляют-
ся симптомы дыхательной недостаточности, внезапная одышка или удушье,
развивается цианоз, боль в грудной клетке при дыхании, перкуторное при-
тупление и ослабленное дыхание приаускультации. Диагноз подтверждается
рентгенологическим исследованием, выявляется интенсивное гомогенное за-
темнение доли легкого с уменьшением размеров, повышение уровня стояния
диафрагмы и викарная эмфизема, отмечается смещение средостения в сторону
поражения.
КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Начинается остро, возникает боль в одной полови-
не грудной клетки, озноб с быстрым подъемом температуры до 39-40С,
сильная головная боль, сухой кашель, частое поверхностное дыхание (до
30-40 в 1 мин). На 2-3-й день при кашле отделяется вязкая мокрота ржаво-
го цвета нередко с примесью крови. При перкуссии отмечается укорочение
звука на стороне поражения, там же выслушивается жесткое или бронхи-
альное дыхание в зависимости от стадии процесса, выслушиваются крепити-
рующие и мелкопузырчатые хрипы. Представляет трудность распознавание
крупозной пневмонии у лимц с застойной сердечной недостаточностью. Подт-
верждают диагноз рентгенологическим исследованием.
ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО, ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО (см. Кашель приступообраз-
ный). Ведущим симптомом этих заболеваний является одышка.
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Одышка развивается при различных формах туберкуле-
за, связана одышка с нарушением легочной вентиляции. Одышка в покое воз-
никает при остром милиарном туберкулезе легких наряду с высокой лихорад-
кой и признаками интоксикации. Отмечаются бледность кожных покровов,
укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, жесткое дыхание.
Одышка является частым признаком хронического фиброзно-кавернозного ту-
беркулеза легких.