Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ. Причинами острого нагноительного процесса в сре-
достении могут быть открытые повреждения средостения, повреждения пище-
вода, трахеи и бронхов, осложнения операций на органах средостения, кон-
тактное или метастическое распространение инфекции (гематогенное или
лимфогенное). Процесс может оыть ограниченным (абсцесс) или диффузным
(флегмона).
В зависимости от локализации ограниченного гнойного процесса различа-
ют передний, задний, верхний и нижний медиастинит. По характеру клини-
ческого течения могут быть выделены следующие формы медиастинита: 1)
молниеносная форма, наблюдающаяся чаще при гнилост - ных и анаэробных
флегмонах средостения, когда больные погибают от тяжелейшей интоксикации
в течение первых 2 сут; 2) острая форма, при которой заболевание проте-
кает менее бурно, но и для этой формы характерно тяжелое течение с пре-
обладание общих явлений интоксикации; 3) подострая форма, которая может
развиться при маловирулентной инфекции и применении антибиотиков.
Симптомы. Клиническая картина заболевания чаще всего начинается вне-
запно. Температура повышается до 39-40"С и вначале бывает постоянной, а
затем гектической; появляются озноб, сменяющийся проливным потом, тахи-
кардия до 120-140 ударов в 1 мин, выраженная интоксикация, одышка. Обна-
руживаются типичные изменения в картине крони (нарастающий лейкоцитоз со
сдвигом формулы крови влево). Ряд местных признаков имеют существенное
значение для диагностики, аднако иногда они оказываются весьма скудными.
Боль в грудной клетке является наиболее ранним и частым признаком медис-
тинита. Нередко боль усиливается при глотании, а также при запрокидыва-
нии головы назад. Локализация боли в значительной степени зависит от
распространенности нагноительного процесса. При переднем медиастините
обычно возникает загрудинная боль, а при заднем - боль в межлопаточной
области. Острый прооодной нижний медистинит часто вызывает резкую боль в
животе, сопровождающуюся ложными (иррадиационными) местными признаками
острого прободного перитонита.
При локализации процесса в верхнем средостении боль может отдаватьв
верхние конечности. Усиление боли при смещении трахеи во время пальпации
- также признак верхнего медистинита. Усиление боли при надавливании на
грудину отмечается при переднем медиастините, а при надавливании на ос-
тистые отростки грудных позвонков - при заднем. При ограниченных абсцес-
сах заднего средостения определяется дисфагия - от легкого нарушения
глотания до почти полной непроходимости пищевода. При ограниченных абс-
цессах, расположенных в непосредственной близости от трахеи, вследствие
ее сдавления и отека иногда наблюдается удушье или сухой кашель, а также
осиплость голоса, при раздражении диафрагмального нерва могут появиться
неукротимая икота или синдром Горнера.
При пальпации нередко отмечается крепитация в яремной ямке и надклю-
чичных пространствах за счет подкожной эмфиземы, обычно наблюдающейся
при медистинитах, возникающих после перфорации пищевода. Кроме того,
крепитация может возникнуть при анаэробной инфекции. Необходимо учиты-
вать и возможность появления мфиземы не в связи с медиастинитом (травма
или спонтанный разрыв легкого с повреждением медистинальной плевры).
Клиническая симптоматика острого медиастинита может существенно изме-
няться при развитии тех или иных осложнений. Нередко переход воспали-
тельного процесса на плевру (с одной или с обеих сторон) и перикард дает
картину сопутствующего реактивного плеврита и перикардита с соответству-
ющими физическими и клиническим признаками. При ранении пищевода, прони-
кающем в полость плевры, медиастинит и эмпиема плевры развиваются однов-
ременно. В запущенных случаях нередким осложнением является кровотечене
из крупных сосудов чаще вследствие гнойной аррозии сосудистой стенки.
Особенности медиастинита у детей. Воспалительный процесс в клетчатке
средостения у детей наряду с обычными причинами может быть обусловлен
острым гнойным процесссом в легком и плевре. В целом у детей более выра-
жена склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем бо-
лее заметная, чем меньше возраст больного. Особенностью клиники медиас-
тинита, обусловленного перфорацией пищевода, у детей является быстрое
ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией, при этом
характерна высокая температура, которая носит упорный характер. У детей
перфорацияю пищевода инородным телом выявить значительно труднее, так
как часто отсутствует анамнестические данные. Поэтому в этих случаях ме-
диастиниты нередко ошибочно принимают за пневмонию или плеврит, что ве-
дет к запоздалой диагностике. Как правило, у грудных детей появляется
гиперлейкоцитоз, достигающий 40,109/л и выше, что может вызывать затруд-
нение в дифференцировании заболевания от лейкоза.
Ранняя диагностика медиастинита - трудная задача; правильному диагно-
зу прежде всего помогает ренгенологическое исследование.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым медиастиннитом
при подозрении на него подлежат немедленной госпитализации в хирургичес-
кий стационар. При остром медиастините показано оперативное лечение, ко-
торое проводят одновременно с применением консервативных мероприятий.
Цель оперативного вмешательства заключается в адекватном дренировании
тойного очага и прекращении поступления инфийированного содержимого из
поврежденного органа. Хорошие результаты получены при методе герметично-
го дренирования средостения, когда к зоне поражения средостения подводят
двухпросветные силиконовые дренажи для аслирационно-промывания лечения.
ЛИХОРАДОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ У УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
При заболеваниях органов мочевой и половой систем лихорадочные состо-
яния могут быть важнейшим начальным симптомом, особенно при воспали-
тельных урологических заболеваниях.
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - заболевание почек, в первую очередь интерстици-
альной ткани (с вовлечением в процесс чашечно-лоханочной системы), обус-
ловленное неспецифическим возбудителем. Как правило, кишечная палочка,
стафилококки, стрептококки, протей попадают в мозговой слой почки гема-
тогенным путем либо уриногенным восходящим путем. В последнем случае за-
болевание бывает обусловлено препятствием к оттоку мочи, чаще всего
конкрементом или рефлюксом. При гематогенном (первичном) пиелонефрите
заболевание начинается с подъема температуры (до 39-40°С), потрясающих
ознобов, головной боли. Через 2-3 дня возникает боль в пояничной области
на стороне пораженной почки, состояние больного ухудшается в связи с вы-
раженной интоксикацией (сухость во рту, тошнота, жажда, бледность, пот-
ливость). Резкие колебания температуры в течение суток являются призна-
ком возможной бактериемии. При пальпации почки отмечается болезненность;
с этой же стороны выявляют положительный симптом Пастернацкого, умерен-
ное напряжение мышц живота, болезненность при пальпации в реберно-позво-
ночном углу. При исследовании мочи выявляют большое количество лейкоци-
тов, умеренное количество белка и эритроцитов. В крови - лейкоцитоз до
15000-17000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Если у больного после
почечной колики появляются высокая температура, озноб и интоксикация,
можно думать о наличии вторичного пиелонефрита (восходящего, возникшего
вследствие препятствия оттоку мочи).
АПОСТЕМАТОЗНЫЙ НЕФРИТ, КАРБУНКУЛ ПОЧКИ, ПАРАНЕФРИТ. О развитии этих
заболеваний может свидетельствовать гектический характер мемпературы при
тяжелом общем состоянии больного, резкая боль в костовертебральном углу
на стороне поражения, резко выраженный палочкоядерный сдвиг. По дли-
тельности и высоте подъема температуры тела судят о прогрессировании или
стихании воспалительного процесса в почке. Отсутствие тенденции к норма-
лизации температуры к 6-8-му дню болезни указывает на прогрессирование
гнойного процесса, формирование микроабсцессов или карбункула почки и
требует незамедлительного решения вопроса об оперативном лечении.
ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ может быть причиной внезапного повышения температуры
у мцжчин. Клиническая картина нередко бывает не со - всем ческой. Чаще
всего имеют место тупые боли в крестце и промежности, неприятные ощуще-
ния при мочеиспускании, дизурия, вплоть до задержки мочеиспускания. При
ректальном исследовании определяют увеличенную напряженную и болезненную
предстательную железу. Высокая температура при остром ее воспалении дает
основание предположить возможность начинающегося абсцедирования, а раз-
сягчение и флюктуация в предстательной железе подтверждают этот диагноз.
ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМООРХИТ. Клиническая картина характеризуется повышением
температуры, резкой болью в области яичка и увеличением его размеров.
Переход температуры в гектическую указывает на начало абсцедирования, а
появление размягчения и флюктуации на ограниченном участке увеличенного
яичка подтверждает этот диагноз.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Один из них
признаков - периодические кратковременные повышения температуры до 38°С
без каки-либо других симптомов интоксикации. Отличительной чертой этой
лихорадки являются ее неправильный тип и кратковременность.
Неотложная помощь. Назначаются жаропонижающие средства (ацетилсалици-
ловая кислота по 0,5 г, амидопирин по 0,25 г.). При остром пиелонефрите
необходимы строгий постельный режим и обильное питье (лучше почечный
чай, фруктовые соки), количество поваренной соли в пище не уменьшают. В
первые же часы назначают антибактериальную терапию - либо антибиотики
широкого спектра действия в максимальных дозах тетраолеан (сигмамицин)
по 250 мг 2 раза в сутки внутривенно и др., либо фурагин по 0,1 г 4 раза
в день или неграм по 1г 4 раза в день, или5-НОК по 0,1-0,2 г 4раза в
день. После острого периода заболевания антибактериальную терапию следу-
ет продолжать в более низкой дозировке (фурагин по 0,05 г 3 раза в день)
в течение 2-3 нед. При апостематозном нефрите, карбункуле почки, пара-
нефрите противовоспалительное лечение в большинстве случаев оказывается
неэффективным и его в условиях стационара дополняют обнажением почки, ее
декапсуляцией, а при необходимости дренированием лоханки пиелостомой,
нефростомой или стентом.
Госпитализация. Больные острым пиелонефритом, апостематозным нефри-
том, острым паранефритом, карбункулом почки, острым эпидимитом и проста-
титом подлежат экстренной госпитализации в урологический стационар, так
как эти заболевания жизненно опасны и могут потребовать срочных хирурги-
ческих мер или реанимации при развитии бактериемического шока.
ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ БОЛЕЗНЯХ
ТИРОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ - осложнение диффузного токсического зоба, воз-
никающего под влиянием провоцирующих факторов, таких как операции на щи-
товидной железе, интеркуррентные инфекционные заболевания, психическая
травма, грубая пальпация щитовидной железы, операции или травма других
органов, токсикоз беременных, прием симпатотропных лекарственных средств
или резкая отмена антитироидной терапии. Чаще развивается в теплое время
года.
Симптомы. Тиротоксический криз характеризуется отсрым началом в виде
лавинообразного нарастания симптомов тиротоксикоза. Температура феб-
рильная, иногда до 38-40°С. Усиливается психическое и двигательное оес-
покойство, в тяжелых случаях моторно-сенсорное возбуждение напоминает
острый маниакальный психоз. Больные испытывают сердцебиение, страх смер-
ти, удушье, боль в области сердца, головную боль. Кожа горячая, гипере-
мированная, мокрая от профузного пота. Отмечаются одышка, тахикардия,
достигающая 150 ударов в минуту, часто аритмия. Может развиться сердеч-
но-сосудистая недостаточность. Нарушение функции ЦНС проявляется также
генерализованной слабостью, особенно проксимальных мышц, спутанностью
сознания. Изменения функции желудочно-кишечного тракта характеризуется
болью в животе с тошнотой, рвотой, диареей, иногда слегка увеличивается
и уплотняется печень и появляется желтуха, что является плохим прогнос-
тическим признаком. Рвота, диарея и повышение температуры тела приводят
к дегидратации организма. Смерть при тиротоксическом кризе наступает
вследствие гиповолемического шока, комы и сердечной недостаточности.
Диагноз. В анамнезе всегда имеется указание на наличие у больного
диффузного токсического зоба. Выявляются изменения на ЭКГ: синусовая та-
хикардия, увеличиение амплитуды зубцов комплекса QRS и Т, мерцание пред-
сердий, нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Неотложная помощь. На догоспитальном этапе проводят оксигенотерапию
со скоростью 5-10 л в минуту, а также внутривенную инфузию 5% раствора
глюкозы со скоростью 0,5 л/ч.
При поступлении в стационар необходимо определение содержания ТЗ, Т4,
ТТГ, глюкозы, электролитов, РС02, Р02 в крови, исследование функций пе-
чени и почек; не ожидая результатов исследования, продолжают инфузию 5%
раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида. Необходим постоянный
ЭКГ-контроль за деятельностью сердца. При артериальной гипотонии вводят
вазопрессорные вещества, а при сердечнососудистой недостаточности - сер-
дечные гликозиды (строфантии, коргликон). В случаях средней тяжести од-
новременно с этим назначают внутрь бета-адреноблокаторы (индерал, анап-
рилин, обзидан до 240-300 мг в сутки). В тяжелых случаях бета-адренобло-
каторы вводят по 1-10 мг внутривенно со скоростью 1 мг/мин каждые 3-6 и
под контролем ЭКГ.
Показано введение глюкокортикоидов (гидрокортизона гемисукцината
200-600 мг в сутки, преднизолона гемисукцината 200-300 мг в сутки), ко-
торые вводят парентерально каждые 6 ч. Бета-адреноблокаторы и глюкокор-
тикоиды, помимо основного специфического действия, угнетают конверсию на
периферии Т4 и ТЗ и этим способствуют купированию тиротоксического кри-
за.
Лечение тиростатическими препаратами проводятся во всех случаях тиро-
токсического криза. Применяется мерказолил до 100 мг в сутки. Большие
дозы препаратов йода уменьшают высвобождение тироидных гормонов из щито-
видной железы и быстро снижают содержаниетироидных гормонов в сыворотке
крови. Внутривено вводят по 100 мл 10% раствора натрияйодида каждые 8 и
в виде внутривенной инфузии или дают внутрь раствор Люголя по 30 капель
в день или 10-12% раствор калия йодида по столовой ложке каждые 8 ч. Ле-
чение препаратами йода после купирования тиротоксического криза продол-
жается еще в ечение 2 нед. Необходимо иметь в виду, что препараты йода
должны вводиться лишь через 2-4 и после применения тиростатических пре-
паратов, но не до их приема.
Показана внутривенная инфузия контрикала (40000 ЕД в 500 мл изотони-
ческого раствора натрия хлорида), после введения которого состояние
больных быстро улучшается. Для коррекции выраженных микроциркуляторных
нарушений, наряду с внутривенной инфузией изотонического раствора натрия
хлорида и 5% раствора глюкозы, применяют реополиглюкин, гемодез, раство-
ры альбумина. Общий объем вводимых растворов не должен превышать 4
л/сут. Необходимо также вводить витамин В1 (тиамина хлорид или бромид)
по 50-100 мг в день, витамин В2 (рибофлавина мононуклеотид) по 40-50 мг
в день и никотинамид 100200 мг в день.