Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ. Кровоизлияние, как правило, возникает внезапно,
чаще днем.
Симптомы. Начальными симптомами заболевания являются внезапная голов-
ная боль, рвота, потеря сознания, учащенное громкое дыхание с одновре-
менным развитием гемиплегии. Степень нарушения сознания может быть раз-
личной - от незначительного оглушения до глубокой атонической комы.
Гемиплегия, выраженная как в руке, так и в ноге, обычно сочетается с
центральным парезом мимической мускулатуры и языка, а также с гемигипес-
тезией в контралатеральных конечностях и гемианопсией. В момент возник-
новения инсульта в пораженных конечностях отмечается гипотония. В после-
дующие несколько часов или дней гипотония сменяется повышением мышечного
тонуса. Особенно резкое повышение мышечного тонуса наблюдается при полу-
шарных кровоизлияниях, сопровождающихся прорывом крови в желудочки моз-
га. Паренхиматозное кровоизлияние нередко сопровождается миненгиальным
синдромом, повышением температуры и лейкоцитозом.
Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта
основывается на следующих признаках: апоплектиформное начало, развитие
коматозного состояния, кровянистая цереброспинальная жидкость типичны
для геморрагического инсульта; постепенное развитие заболевания, нарас-
тание очаговой симптоматики, сохранность сознания более характерна для
инфаркта мозга. Следует помнить, что при артериальной гипертонии гемор-
рагические и ишемические инсульты встречаются с одинаковой частотой.
Единственным достоверным дифференциальным тестом является исследование
цереброспинальной жидкости: обнаружение крови свидетельствует о наличии
геморрагического инсульта. Нельзя, однако, упускать из вида, что ограни-
ченные геморрагические церебральные очаги, не сообщающиеся с подпау тин-
ным пространством и желудочной системой, могут не сопровождаться измене-
ниями цереброспинальной жидкости.
Значительно рее, чем мозговой инсульт, причиной острого развития ге-
мипареза могут быть ушибы (сотрясения) мозга, а также развившиеся вслед
за травмой черепа интракраниальные гематомы. В последнем случае гемипа-
рез развивается не сразу, а после периода относительно благополучного
состояния (светлый промежуток) вместе с нарастанием общемозговых симпто-
мов: головная боль, рвота, затемнение сознания.
Острое развитие гемипареза возможно и при опухолях мозга, в частности
при мультиформной спонгиобластоме, в результате кровоизлияния в ткань
опухоли. Подозрение на опухоль может возникнуть в том случае, если в
анамнезе имеются указания на головную боль, изменения личности больного,
предшествовавшие развитию гемипареза. Объективным подтверждением этого
предположения может быть обнаружение застойных сосков на глазном дне. В
относительно редких случаях наблюдается преходящий гемипарез после пар-
циальных (джексоновских) эпилептических припадков. Реже, чем при цереб-
ральных очагах, гемипарез может возникать в результате поражения шейного
отдела спинного мозга. Подобные казуистические случаи обычно связаны с
ножевыми ранениями.
Неотложная помощь при нарушениях мозгового кровообращения. Несмотря
на наличие определенных диагностических критериев, во многих случаях ус-
тановить характер инсульта в первые часы болезни невозможно. Поэтому на
догоспитальном этапе проводят так называемые недифференцированные лечеб-
ные мероприятия. Недифференцированное лечение направлено на нормализацию
жизненно важных функций (дыхание, сердечно-сосудистая деятельность, го-
меостаз) и дополняется профилактикой возможных осложнений - пневмонии,
тромбоэмболии, пролежней, прежде всего необходимо обеспечить проходи-
мость дыхательных путей - отсосать слизь, при западении языка выдвинуть
вперед нижнюю челюсть. Если больной находится в сопорозном или коматоз-
ном состоянии, показана ингаляция кислорода через носовой катетер. При
тяжелых расстройствах дыхания, обусловленных стволовыми нарушениями,
прибегают к искусственной вентиляции легких. Для поддержания сердечной
деятельности внутривенно (медленно) вводят 0,5-0,75 мл 0,05% раствора
строфантина либо 1-2 мл 0,06% раствора коргликона в 10-20 мл изотоничес-
кого раствора хлорида натрия. В случае отека легких добавляют внутривен-
ное введение диуретиков: лазикс (2 мл 1% раствора) или урегит (ампула
содержит 0,05 г сухого порошка, которые перед введением растворяют в
изотоническом растворе хлорида натрия либо глюкозе). Вводят эуфиллин -
10 мл 2,4% раствора. При необходимости лазикс и эуфиллин можно вводить
внутримышечно.
Повторное введение на протяжении суток салуретиков требует возмещения
потери калия путем добавления 50 мл 4% раствора хлорида калия в ка-
пельницу, содержащую 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического
рствора хлорида натрия.
Одновременно проводят коррекцию повышенного АД. При этом следует
стремиться к достижению обычных для больного уровней, но отнюдь не стан-
дартных показателей нормы. Внутримышечно вводят рауседил - 1 мл 0,1% или
0,25% раствора либо дроперидол 2 мл 0,25% раствора в 20 мл изотоническо-
го раствора хлорида натрия или 5% раствор глюкозы внутривенно медленно;
2 мл дроперидола могут быть введены и внутримышечно. Выраженным гипотен-
зивным действием обладает клофелин - 1 мл 0,01% раствора вводят внутри-
венно медленно либо внутримышечно. Менее надежен дибазол, который вводят
внутривенно или внутримышечно по 2-4 мл 1% раствора либо по 4-8 мл 0,5%
раствора. Гипотензивный эффект оказывают и салуретики (лазикс).
В случае острой гипотонической реакции (коллапс) показано внутривен-
ное струйное или капельное введение жидкостей (изотонический раствор
хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин) вместе с
норадреналином - 1 мл 0,2% раствора, мезатоном - 1 мл 1% раствора, кор-
диамином - 2 мл, фетанолом - 1 мл 1% раствора, эфидрином - 1 мл 5% раст-
вора. Используют также глюкокортикоидные гормоны: преднизолон по 60-120
мг внутривенно либо дексаметазон по 4-12 мг внутривенно.
Для борьбы с отеком мозга применяют диуретики - лазикс, урегит, мани-
тол, эуфиллин. Мощным противоотечным действием обладает глицерин (глице-
рол), принимаемый внутрь или вводимый в желудок через зонд из расчета 1
мл/кг. При отеке мозга вводят также дексаметазон (412 мг внутривенно).
Дифференцированное лечение ишемического инсульта включает введение
эуфиллина (10 мл 2,4% раствора, компламина - 2 мл 15% раствора, компла-
мина - 2 мл 15% раствора, папаверина - 2 мл 2% раствора, по-шпы - 2 мл
2% раствора, реополиглюкина - 400-500 мл внутривенно капельно.
Для предотвращения агрегации тромбоцитов и уменьшения вероятности об-
разования эмболов назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,25 г внутрь и
курантил (дипиридамол) по 1-2 г 3 раза в день, трентал капельно внутри-
венно или по 1 - 2 таблетки 3 раза в день внутрь. Антикоагулянты в до-
госпитальном периоде лечения не применяют.
Для дифференцированного леченя геморрагического инсульта показаны
средства, повышающие свертываемость крови и уменьшающие сосудистую про-
ницаемость: викасол - 2 мл 1% раствора внутримышечно, хлорид кальция -
10 мл 10% раствора внутривенно или глюконат кальция - Юмл 10% раствора
внутримышечно, 5% аскорбиновая кислота - 5 мл внутримышечно. Аминокапро-
новую кислоту вводят внутривенно капельно в суммарной дозе 20-30 г
(400-600 мл 5% раствора) в сутки. интервалы между инфузиями 4-6 ч.
Госпитализация при острых нарушениях мозгового кровообращения в нев-
рологический стационар.
ТЕТРАПАРЕЗ
Тетрапарез может возникать при поражении центральной и периферической
нервной системы. Чаще всего он остро развивается при травматическом по-
ражении шейного отдела позвоночника, при острой полинейропатии типа
Ландри - Гийена - Барре, другие возможные причины: окклюзия основной ар-
терии мозга, миастения.
Травматические повреждения верхнего шейного отдела позвоночника. В
результате повреждения верхних шейных сегментов в остром периоде травмы
развиваются вялый паралич всех четырех конечностей, анестезия всего те-
ла, расстройство дыхания и нарушение функции тазовых органов. Раздраже-
ние спинального центра диафрагмы сопровождается появлением икоты, одышки
и кашля. Ранение на этом уровне очень часто приводит к летальному исходу
из-за нарушения жизненно важных функций организма. Если же больной не
погибает, то через 2-3 нед. тетрапарез постепенно приобретает спастичес-
кий характер.
Травматическое повреждение нижнего шейного отдела спинного мозга час-
то возникает в результате удара о дно во время ныряния (паралич ны-
ряльщика) или при так называемой хлыстовой травме при автомобильных ава-
риях, когда происходит чрезмерное разгиоание шейного отдела позвоночни-
ка. В результате у пострадавшего развивается вялый паралич рук и ног,
который с течением времени приобретает в ногах спастический характер.
Нарушается чувствительность всех видов ниже уровня поражения, возможны
корешковые боли в руках, исчезают рефлексы с двуглавой и трехглавой
мышц, а также карпорадиальный рефлекс, нарушается функция тазовых орга-
нов. Поражение спинного мозга на уровне сегментов С8-Tl сопровождается
возникновением симптома Горнера: частичный птоз, миоз, энофтальм.
Острое впадение шейного межпозвонкового диска приводит к сдавлению
передней спинальной артерии и шейного отдела спинного мозга. В результа-
те возникают вялый паралич рук с атрофиями, иногда фасцикулярными подер-
гиваниями, спастический паралич ног, тетрааналгезия.
Неотложная помощь - см. Травмы позвоночника.
Острая демиелинизирующая полирадикулонейропатия Гийена - Барре. Забо-
леванию могут предшествовать различные инфекции, охлаждение. На фоне
продолжавшегося недомогания бурно развивается паралич конечностей, осо-
бенно ног. Снижаются и исчезают сухожильные рефлексы, мышцы становятся
гипотоничными. Часто имеет место восходящий тип развития параличей:
вслед за слабостью ног возникает парез мускулатуры туловища, затем рук,
нередко наблюдаются вовлечение бульбарной мускулатуры и двусторонний па-
ралич мимических мышц (восходящий паралич Ландри). Тазовые функции не
страдают. На всем протяжении болезни доминируют двигательные
расстройства, хотя нередки также боль и парестезии. Для данного вида по-
линейропатии весьма характерна значительная белково-клеточная диссоциа-
ция в цереброспинальной жидкости (увеличение содержания белка при нор-
мальном клеточном составе). Наиболее опасным осложнением является разви-
тие при синдроме Ландри - Гийена - Барре паралича респираторной и
бульбарной мускулатуры, что может при отсутствии адекватного лечения
привести к гибели больных.
Неотложная терапия. Назначают преднизолон по 80-100 мг внутрь (всю
суточную дозу дают до 12 и дня). При бульбарных и респираторных наруше-
ниях прибегают к внутривенному введению 500-1000 мг преднизолона. Однов-
ременно назначают десенсибилизирующие средства: 1 мл 1% раствора димед-
рола внутримышечно, 1 мл 2% раствора супрастина внутримышечно, 1 мл 2,5%
раствора дипразина внутримышечно, а также противоотечные средства. При
вовлечении респираторной мускулатуры показана искусственная вентиляция
легких.
Госпитализация. Больные полинейропатией Ландри - Гийена - Барре под-
лежат срочной госпитализации в неврологические отделения, при развитии
бульбарных или респираторных явлений в отделение реанимации.
Острая полинейропатия, осложняющая перемежающуюся порфирию. Нарастаю-
щие параличи конечностей сопровождаются болью в них и приступами жесто-
кой боли в животе. Последние нередко дают повод к необоснованному прове-
дению лапаротомии, так как предполагаются различные острые заболевания
органов брюшной полости. Важнейшим диагностическим признаком порфирии
служит интенсивное темно-красное окрашивание мочи, наступающее после
недлительного стояния. Окончательный диагноз устанавливают при обнаруже-
нии предшественников порфиринов в моче. Обострение заболевания провоци-
руется приемом барбитуратов, анальгетиков, сульфаниламидов, алкоголя.
Неотложная терапия: внутримышечные инъекции фосфадена (аденила) по 3
мл 2% раствора.
Госпитализация. Больных направляют в стационар при обострении заболе-
вания.
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ
Приступообразно возникающие параличи могут наблюдаться при пароксиз-
мальной миоплегии, миастении, тиреотоксикозе, болезни Аддисона, первич-
ном гиперальдостеронизме, а также при передозировке салуретиков и слаби-
тельных препаратов.
Пароксизмальная миоплегия - наследственное заболевание, характеризую-
щееся преходящими приступами вялого паралича скелетных мышц. Приступы
возникают, как правило, ночью или под утро, больные просыпаются с явле-
ниями паралича рук, ног, мышц туловища, шеи. Мышцы лица не поражаются.
Резко снижается мышечный тонус, исчезают сухожильные рефлексы. Отмечают-
ся вегетативные симптомы - гиперемия лица, профузный пот, умеренная та-
хикардия, артериальная гипотония, слюнотечение, повышение жажды. Созна-
ние во время приступа не нарушается. Длительность приступа колеблется от
1 и до нескольких суток. Провоцирующими факторами могут служить употреб-
ление большого количества пищи, богатой углеводами, переохлаждение, фи-
зические перегрузки, злоупотребление алкоголем.
Первые признаки заболевания возникают в возрасте. 10-18 лет. Частота
приступов может варьировать от ежедневных до 1-2 в год. Вне приступов
мышечная слабость отсутствует. В основе заболевания лежат нарушения ме-
таболизма калия. Различают гипокалиемическую и гиперкалиемическую формы
периодического паралича.
Неотложная помощь. При гипокалиемической форме пароксизмальной миоп-
легии при приступе назначают 10% раствор хлорида калия по 1-2 столовые
ложки через каждые 1-2 ч, внутривенно может также вводиться панангин по
10 мл в 20-30 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора
глюкозы. Для купирования гиперкалиемического приступа вводят внутривенно
40 мл 40% раствора глюкозы с инсулином или 20 мл 10% раствора хлорида
кальция.
Госпитализация. В тяжелых случаях миоплегии с вовлечением дыхательной
мускулатуры показана срочная госпитализация. В остальных случаях, если
диагноз достоверно установлен, лечение проводят в домашних условиях.
Синдром пароксизмальной миоплегии может возникать при тиреотоксикозе
и первичном альдостеронизме. Последний обусловливается опухолью надпо-
чечников (альдостеромой) либо гиперплазией коркового слоя надпочечников.
Усиленная продукция альдостерона приводит к снижению содержания в крови
калия. Одновременно наблюдаются артериальная гипертония, а также парес-
тезии и тетанические судороги. Для диагностики синдромологических форм
пароксизмальной миоплегии требуется стационарное обследование.
Неотложная помощь состоит в назначении хлорида калия, а при первичном
альдостеронизме также и альдактон до 4-, таблеток в день.
Миастения. Основным заболевания является мышечная слабость, усиливаю-
щаяся по мере выполнения активных движений (патологическая мышечная
утомляемость). В начале заболевания чаще других встречаются глазодвига-
тельные расстройства: двоение, птоз, более выраженные во второй половине
дня. Могут отмечаться бульбарные симптомы (нарушение глотания, изменение
голоса и слабость жевательных мышц), реже начальным симптомом может быть
слабость мышц конечностей.