Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

Поражение ствола седалищного нерва чаще связано с травмой, изредка
сочетается с переломом бедренной кости. Мононейропатия седалищного нерва
может возникнуть при неправильно вполненной инъекции (инъекционный нев-
рит). При дискогенном пояснично-крестцовом радикулите среди различных
мышечно-тонических феноменов чаще других наблюдается контрактура груше-
видной мышцы, что может обусловить компрессию седалищного нерва. Клини-
ческая картина полного перерыва седалищного нерва характеризуется пара-
личом всех мышц ноги, за исключением мышц передней поверхности бедра, и
выпадением чувствительности на задней поверхности оедра, задненаружной
поверхности голени и на всей поверхности стопы.
Дистальный парез обеих ног, как правило, бывает периферическим. Ост-
рое его развитие возможно при ишемическом инсульте парапарез стоп может
развиваться после неловкого движения, чрезмерной физической нагрузки
(подъем штанги), а иногда и без видимых причин. Развитию парапареза мо-
жет предшествовать боль в поясничной области. Дистальные отделы ног
(преимущественно) могут поражаться при хронической алкогольной интокси-
кации. Страдающий алкоголизмом обычно не обращает внимания на паресте-
зии, типичные для продромального периода, и выраженные проявления забо-
левания развертываются остро или в течение нескольких дней. Мышцы ног (а
иногда и рук) становятся паретичными. Вначале страдают мышцы дистальных
отделов, особенно в ногах, у больных походка принимает характер степпа-
жа. Подобная же картина наблюдается при отравлении трикрезилфосфатом.
ТОТАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ НОГ. Монопарез (моноплегия) ноги - парез или паралич,
равномерно поражающий все отделы одной ноги, чаще носит центральный ха-
рактер. При спинальном уровне поражения пирамидного пучка монопарез
обычно входит в картину синдрома Броун-Секара (поражение половины попе-
речника спинного мозга); спастический паралич на стороне очага с выпаде-
нием глубокой чувствительности в парализованной ноге и утрат поверхност-
ной чувствительности в здоровой ноге. Синдром Броун-Секара чаще всего
наблюдается при экстрамедуллярных опухолях спинного мозга, реже при его
травме. Другим вариантом центральной моноплегии ноги служит ограниченное
поражение верхних отделов прецентральной извилины. Причиной ограниченно-
го поражения верхних отделов прецентральной извилины, как правило, слу-
жит ишемический инфаркт в бассейне передней мозговой артерии.
Нижний парапарез (параплегия), равномерно представленный во всех мы-
шечных группах, чаще носит центральный и реже периферический характер.
Острое развитие нижнего парапареза наблюдается при травмах спинного моз-
га, спинальных инсультах, инфекциях, токсических и опухолевых поражениях
спинного мозга, конского хвоста, полинейропатиях. В редких случаях ниж-
ний парез может возникнуть и при поражении головного мозга.
Травма спинного мозга, как правило, сопровождает перелом позвоночника
либо обусловлена ножевым ранением. В большинстве случаев острый период
протекает с картиной спинального шока в виде вялого паралича, выпадения
всех видов чувствительности ниже уровня поражения и задержкой мочеиспус-
кания. Симптомы спинального шока в первое время затушевывают истинную
степень повреждения спинного мозга. Против полного анатомического пере-
рыва его свидетельствуют признаки даже незначительной сохранности любой
функциональной системы ниже уровня травмы. При этом особое значение име-
ет обнаружение восприятия больным стимулов в аногенитальной области.
Значительный и быстрый регресс спинальных нарушений характерен для сот-
рясения спинного мозга и негрубой ишемии его. Частичное восстановление
спинальных функций свидетельствует о неполном перерыве - ушибе или трав-
матическом инфаркте. Полное отсутствие каких-либо признаков восстановле-
ния на протяжении 2 сут является плохим прогностическим признаком, ука-
зывающим на анатомический перерыв спинного мозга.
Компрессия спинного мозга или конского хвоста. При компрессии спинно-
го мозга метастатической опухолью позвоночника в типичных случаях на
связь спинального поражения с метастазом указывают прогрессирующее исху-
дание, землистый цвет кожи, резко увеличенная СОЭ, анемия. Существенно,
что во многих случаях метастазов рака в позвоночник спондилография не
выявляет деструкции позвонков. Инсультообразное развитие поражения попе-
речника спинного мозга при доброкачественных опухолях наблюдается крайне
редко и связано со сдавлением опухолью корешковой или спинальной арте-
рии.
Остро возникший паралич ног может быть следствием компрессии конского
хвоста выпавшим межпозвонковым диском. Клиническая картина характеризу-
ется двусторонней люмбоишиалгией, вялым параличом стоп, анестезией по
седловидному типу и тазовыми расстройствами. Подобная картина развивает-
ся при сдавлении грыжей диска корешковых артерий, приводящем к ишемичес-
кому инфаркту нижних отделов спинного мозга.
Эпидурит (эпидуральный абсцесс) является осложнением очагов гнойной
инфекции самой различной локализации либо сепсиса: Чаще всего эпиду-
ральный абсцесс формируется на уровне грудного отдела позвоночника. Кли-
ническая картина заболевания складывается из общеинфекционных симптомов
(повышение температуры, озноб, общее недомогание, высокая СОЭ, нейтрофи-
лез) и остро развивающегося корешковоспинального поражения: нарастающая
боль в спине, усиливающаяся при кашле и чиханье, к которой присоединяют-
ся слабость в ногах, нарушения чувствительности и функции тазовых орга-
нов. Развитие клинической картины идет очень быстро - от момента появле-
ния незначительной слабости в ногах до картины полного перерыва спинного
мозга обычно проходит несколько дней. Диагностика эпидурита затруднена
тем обстоятельством, что подобный же симптомокомплекс характерен и для
поперечного миелита. Следует помнить, что изолированное воспаление веще-
ства спинного мозга при отсутствии признаков поражения головного мозга
встречается очень редко. Эпидурит требует безотлагательного хирургичес-
кого вмешательства, лечение же миелита проводят консервативно. Диагноз
поперечного миелита следует рассматривать как предварительный, предпола-
гающий в каждом случае нейрохирургическое обследование, в частности мие-
лографию. Люмбальная пункция абсолютно противопоказана при поясничной
локализации эпидурита из-за опасения внесения инфекции в подоболочечное
пространство.
Спинальный инсульт может возникнуть при атеросклерозе сосудов спнного
мозга или магистральных сосудов аорты (подключичные, позвоночные или
подвздошные артерии), в результате сдавления сосудов спинного мозга изв-
не, например грыжей межпозвоночного диска, отломками позвонков при трав-
ме, экстрамедуллярной опухолью или воспалительным инфильтратом.
Нарушение спинального кровообращения может быть также обусловлено ар-
териовенозными пороками развития. Они чаще располагаются в шейном отделе
и на уровне тораколюмбального перехода и представляют собой клубок ано-
мальных сосудов, размеры которого могут широко варьировать. Подобное об-
разование может проявляться субарахноидальным кровотечением либо ишеми-
ческим поражением вещества спинного мозга в результате механического
сдавления. В части случаев спинальный инфаркт является осложнением расс-
лаивающейся аневризмы аорты. Распознавание природы этого заболевания на
ранних этапах его развития является весьма трудным. Как правило, наруше-
ния спинального кровообращения ишемического типа встречаются значительно
чаще, чем геморрагического типа.
Клиническая картина ишемического спинального инсульта зависит от
распространенности ишемии как по длиннику, так и поперечнику спинного
мозга. Наиболее отчетливо очерчен синдром ишемии передней половины спин-
ного мозга или тк называемый синдром передней спинальной артерии, кото-
рый характеризуется остро возникающим выключением на том или ином уровне
кровоснабжения передних 2/3 спинного мозга. В результате развивается
тетра-или парплегия, сопровождаемая нарушениями поверхностных видов
чувствительности и функции тазовых органов. Глубокомышечное чувство ос-
тается неповрежденным, так как кровоснабжение задних столбов при этом не
страдает. Другим схожим и относительно часто встречающимся синдромом на-
рушения спинального кровообращения является симптомокомплекс выключения
большой поясничной артерии Адамкевича: остро развивающийся вялый паралич
нижних конечностей, диссоциированное выпадение чувствительности с верх-
ней границей зоны иннервации от С4 до зоны иннервации Tl2" нарушение
функции тазовых органов.
Неотложная помощь. Наиболее частой причиной травмы спинного мозга яв-
ляются дорожно-транспортные происшествия. Поэтому первым мероприятием в
таких случаях является квалифицированное извлечение пострадавших из
транспортного средства. При этом надо соблюдать основной принцип: сохра-
нение неподвижности оси тела - позвоночника при правильной транспорти-
ровке больного на щите, исключающей сгибание, боковые и вращательные
движения. В первые часы после травмы проводят противошоковые мероприятия
и лечение, направленное на нормализацию дыхания, кровообращения, ликви-
дацию боли, борьбу с анемией, гипопротеинемией, нормализацию гемостаза.
Проводят внутривенное струйное или капельное вливание полиглюкина
400-2000 мл, при показаниях переливание крови, плазмы, инъекции 1 мл 1 %
раствора морфина гидрохлорида, 2% раствора пантопона, 1-2 мл 10-20% рас-
твора кофеин-бензоата натрия, 2 мл 1% раствора лазикса внутримышечно,
внутривенное введение маннитона - 200-500 мл 15% раствора. В первые часы
или сутки после травмы устраняют сдавление спинного мозга. С этой целью
проводят мероприятия, направленные на ликвидацию деформации позвоночни-
ка, осуществляют репозицию сместившихся отломков позвонков и их иммоби-
лизацию. С первых же часов необходимо следить за фукнцией мочевого пузы-
ря и кишечника (катетеризация мочевого пузыря с промыванием его 2% раст-
вором борной кислоты, клизмы). Для профилактики пролежней показаны губ-
чатые или пневматические матрацы, регулярное протирание камфорным спир-
том.
При спинальных инсультах назначают сосудорасширяющие средства и пре-
параты, стимулирующие сердечно-сосудистую деятельность (эуфиллин по 10
мл 2,4% раствора внутривенно, копламин по 2 мл 15% раствора внутримышеч-
но, кордиамин по 1 мл подкожно или внутримышечно).
При нарушениях кровообращения, обусловленных компрессией спинного
мозга, например выпаданием грыжи межпозвонкового диска, показано хирур-
гическое вмешательство.
При эпидурите необходимо неотложное хирургическое лечение.
В остальных случаях неотложная помощь определяется характером основ-
ного заболевания, вызвавшего парезы ног.
Госпитализация экстренная при травме спинного мозга в нейрохирурги-
ческий стационар, срочная - при эпидурите. В остальных случаях больных
госпитализируют в неврологическое отделение.
ГЕМИПАРЕЗ
Гемипарез, как правило, бывает центральным и обычно связан с пораже-
нием головного и крайне редко спинного мозга. Острое развитие гемипареза
в большинстве случаев обусловлено мозговым инсультом. Другие причины -
травма мозга, абсцесс, менингоэнцефалит, опухоли.
По современной классификации острые нарушения мозгового кровообраще-
ния подразделяются на преходящие нарушения мозгового кровообращения,
оболочечные кровоизлияния, кровоизлияния в мозг, неэмболический инфаркт
мозга, эмболический инфаркт мозга, острую гипертоническую энцефалопатию.
Ишемические поражения мозга встречаются в 3-4 раза чаще геморрагических.
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. Может возникнуть при атеросклерозе, гипертони-
ческой болезни, артериитах, болезнях крови (эритремия, лейкозы). Он, как
правило, развивается у лиц пожилого и среднего возраста. Характерны на-
личие в анамнезе транзиторных ишемических атак, постепенное формирование
очаговых симптомов, сохранность сознания, отсутствие или малая выражен-
ность общемозговых симптомов, отсутствие крови в цереброспинальной жид-
кости (табл. 14). Однако при обширных инфарктах возможно развитие тяже-
лой комы.
Симптомы. Клиническая картина определяется локализацией ишемического
мозга. Гемиплегия с гемигипестезией, гемианопсией и тотальной афазией
наблюдается в случае нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой
средней мозговой артерии. При правосторонних очагах нередко возникает
синдром игнорирования левой половины пространства гемипарез обычно соп-
ровождается выраженным центральным парезом VII и XII нервов, слабостью
нижней лицевой мускулатуры на стороне паралича и отклонения языка в сто-
рону поражения. Преимущественное поражение ноги и проксимальных отделов
руки характерно для нарушения кровообращения в передней мозговой арте-
рии.
Эмболический инфаркт мозга характеризуется острым развитием инсульта,
часто сопровождается выключением сознания и, как правило, протекает на
фоне митральной болезни либо недавно перенесенного инфаркта миокарда.
Проявлением этих заболеваний часто бывает мерцательная аритмия. Причиной
эмболии в мозг могут быть также гнойные заболевания легких и переломы
трубчатых костей (жировая эмболия). При незаращении межпредсердной пере-
городки эмболы могут попасть в сосуды мозга из тромбированных вен нижних
конечностей (парадоксальная эмболия).
Окклюзия основной артерии мозга сопровождается расстройством созна-
ния, глазодвигательными нарушениями, тетраплегией, двусторонними патоло-
гическими знаками, гипертермией и нарушением жизненно важных функций.
Окклюзия вертебробазилярной системы сопровождается развитием альтерниру-
ющих синдромов. На стороне поражения от - мечается поражение краниальных
нервов периферического типа, а на противоположной - гемиплегия и (или)
гемианестезия. Самым частым проявлением дисциркуляции в вертебробазиляр-
ной системе служит острое развитие головокружения, иногда сопровождающе-
гося рвотой, у некоторых больных обнаруживается нистагм. Значительная
часть подобных меньероформных пароксизмов связана с ишемизацией не моз-
га, а внутреннего уха.
При интракраниальной окклюзии (тромбозе) внутренней сонной артерии
развивается полная гемиплегия и нередко коматозное состояние. "Мерцание"
очаговых симптомов перед окончательным развитием гемиплегии, наличие шу-
ма при аускультации сонной артерии или уменьшение ее пульсациина шее
указывают на экстрацеребральное происхождение ишемии, обусловленное сте-
нозом магистральных сосудов шеи.