Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

Значительную помощь в дифференциальной диагностике оказывают осмотр и
исследование кала. Светлые и пенистые испражнения без примеси слизи и
крови типичны для бродильной, а кашицеобразные или жидкие темно-коричне-
вые с острым гнилостным запахом для гнилостной слизи может быть при ост-
ром или хроническом энтероколите. При ряде патологических состояний из-
меняется цвет кала, который определяется качественным составом пищи,
степенью ее обработки ферментами, наличием примесей. Обесцвеченные бело-
вато-серые испражнения бывают при ахолии (обусловленной механической
желтухой), иногда такой цвет приобретает кал при обильной примеси гноя и
слизи. Дегтеобразные испражнения появляются при кровотечении из верхних
отделов пищеварительного тракта, при кровотечении из дистальных отделов
кал имеет ярко-красный или темно-красный оттенок. Черный цвет кала ха-
рактерен для отравления ртутью. Окраска испражнений изменяется при прие-
ме некоторых лекарств, содержащих висмут, активированный уголь и др.
(викалин, аллохол, карболен и т.п.). Примесь в кале видимых непереварен-
ных остатков пищи может свидетельствовать о резком ускорении прохождения
пищи по желудочно-кишечному тракту, что чаще наблюдается при энтероколи-
те, после резекции тонкой кишки и при свищах пищеварительного тракта и
реже при функциональных расстройствах кишечника и секреторной недоста-
точности желудка или поджелудочной железы.
При тяжелой острой диарее со значительной потерей воды и электролитов
за короткий промежуток времени могут появиться признаки обезвоживания
организма и нарушения кровообращения.
Диагноз. Выяснение причины поноса иногда связано со значительными
трудностями. При остром поносе ведущее значение приобретают эпидемиоло-
гические данные и результаты бактериологического исследования кала (при
подозрении на кишечные инфекции). Во всех остальных случаях для установ-
ления диагноза нередко необходимо полное обследование больного: пальце-
вое исследование прямой кишки, ректороманоскопия (или колоноскопия по
показаниям) с прицельной биописией, рентгенологическое исследование пи-
щеварительного тракта (включая ирригоскопию), лабораторное исследование
кала.
Неотложная помощь. Обычно за помощью при поносе обращаются лишь в
случаях многократного обильного опорожнения кишечника, сопровождающегося
резким упадком сил, плохим самочувствием, повышением температуры тела,
сильной болью в животе или появлением в испражнениях значительной приме-
си крови.
При острой диарее назначают симптоматическую терапию: 1) антидиарей-
ные средства, 2) голод, диету; 3) восполнение потерь жидкости и электро-
литов, а также мероприятиях, направленные на лечение основного заоолева-
ния. Из противопоносных средств назначают по 0,3 г дерматола вместе с
0,3 г карооната кальция 3 раза в день, реасек по 1 - 2 таблетки 3 раза в
день. При диарее с повышенной моторной функцией толстой кишки (импера-
тивных позывах) применяют антихолинергические средства: атропина сульфат
в 0,1% растворе подкожно 0,5-1 мл или внутрь по 8-10 капель либо в таб-
летках по 0,5 мг 2-3 раза в сутки; препараты, содержащие белладонну
(таблетки "Бекарбон", "Бесалол", "Бепасал", "Беллалгин) и др. 2-3 раза в
день), метацин (0,1% раствор под кожу - 1 - 2 мл 2-3 раза в день или
таблетки - по 2 мг 2-3 раза в сутки), платифиллин (подкожно 1-2 мл 0,2%
раствора, внутрь 10-15 капель 0,5% раствора или таблетки по 5 мг 2-3 ра-
за в день).
В тяжелых случаях необходима коррекция водно-электролитных
расстройств, потому что чем более выражена диареяб тем в большей степени
электролитный состав кала приближается к составу плазмы крови. Для воз-
мещения потерянной жидкости и электролитов (в тяжелых случаях при мно-
гократном водянистом поносе) следует немедленно струйно внутривенно
ввести теплый (38-400 стерильный солевой раствор Филлипса N 1 или любой
другой изотонический солевой раствор из расчета 2/3 изотонического раст-
вора хлорида натрия на 1/34,5% гидрокарбоната натрия. Если дегидратация
начала выходить за рамки острого процессаб целесообразно добавить 1%
раствор хлорида калия с содержанием калия до +-8 г. Однако калий реко-
мендуется вводить только после того, как диурез станет близким к норме?
В дальнейшем при проведении подобной терапии необходимо ежедневно конт-
ролировать экскрецию калия с мочой? Для поддержания водного равновесия
больной должен получать 5% раствор глюкозы по 500 мл каждые +-8 ч.
Больным с выраженным обезвоживанием в продолжающейся жидкой диареей не-
обходимо ввести в течение 11 /2-2 и от 3 до 5 л жидкостей. Более 4/5
этого объема в виде неколлоидных растворов (соли и глюкоза) и/5-в виде
плазмы или (в крайнем случае) плазмозаменителей.
При лечении хронической диареи рекомендуются адсорбенты и другие пре-
параты, повышающие вязкость кишечного содержимого (карбонат кальция в
сочетании с препаратами висмута, особенно с дерматолом). В ряде случаев,
даже при отсутствии признаков секреторной недостаточности желудка и под-
желудочной железы, хороший эффект дают ферментные препараты (панзинорм,
фестал, панкурмен, трифермент, абомин по 1 - 2 таблетки 3 - 4 раза в
день). При длительном поносе неинфекционной природы изменяется кишечная
микрофлора (дисбактериоз), возникают признаки суперинфекции, поэтому це-
лесообразно включать в терапию производные 8-оксихинолина (энтеросептол,
интестопан по 1-2 таблетки 3-4 раза в день), а также трудноадсорбируемые
сульфаниламиды (бисептол, салазопиридазин и др.). Диета зависит от ос-
новного заболевания.
Госпитализация. В случаях тяжелой острой диареи или выраженного
обострения хронического поноса при явлениях интоксикации, обезвоживания,
сердечно-сосудистой слабости необходима госпитализация больного в тера-
певтическое отделение (при исключении инфекционного заболевания). Госпи-
тализация больных с хроническим поносом осуществляется в плановом поряд-
ке в специализированное (гастроэнтерологическое или проктологическое)
отделение.
ПОНОС ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
ДИЗЕНТЕРИЯ. Возбудителями дизентерии являются 4 вида шигелл; Sh.
dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. boydi, Sh. sonnei. Источник инфекции -
больной человек и бактериовыделитель.
Симптомы. Тяжесть течения болезни во многом определяется видом возбу-
дителя. Наиболее тяжелые формы отмечаются при дизентерии, вызванной бак-
териями Григорьева - Шиги и флекснера. Заболевание обычно начинается с
короткого продромального периода (недомогание, слабость, потеря аппети-
та). Вслед за этим повышается температура тела и появляются понос и
схваткообразная боль в животе с характерной локализацией по ходу сигмо-
видной кишки. При тяжелых формах болезни температура нередко повышается
до 38-40С, появляются чувство зябкости, схваткообразная боль в животе
разной интенсивности, чаще локализующаяся в области сигмовидной кишки.
Больные бледны, адинамичны. Отмечается тахикардия, тоны сердца приглуше-
ны, АД резко снижено. Дефекация до 10-15 раз в сутки, иногда значительно
чаще. Постепенно стул теряет каловый характер и состоит из слизи или
гноя с примесью крови; появляются тенезмы (ложные позывы на дефекацию).
При пальпации живота определяется болезненная спазмированная сигмовидная
кишка. При нарастании интоксикации развивается инфекционно-токсический
шок (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение моче-
отделения, нарушение свертывающей-антисвертывающей системы крови - раз-
витие ДВС-синдрома, снижение температуры тела до субнормальных цифр).
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика основывается на кли-
нических, эпидемиологических и лабораторных данных. Дизентерию в ряде
случаев необходимо дифференцировать от пищевых токсикоинфекций различной
этиологии (см.) и холеры (см.). Решающую роль в дифференциальной диаг-
ностике играют данные ректороманоскопии (в дистальном отделе кишечника
наблюдаются воспалительные и деструктивные изменения разной выраженности
- от незначительных катаральных явлений до тяжелых некротических процес-
сов) и обнаружение в фекалиях возбудителя дизентерии.
Неотложная помощь. При нетяжелых формах больных дизентерией можно ле-
чить в домашних условиях.
В качестве этиотропных препаратов используют тетрациклин (по 0,2-0,3
г 4 раза в сутки), левомицитин (по 0,5 г 4 раза в сутки), ампициллин (по
1 г 4 раза в сутки) в течение 5-7 дней. Хорошие результаты дают нитрофу-
раны (фуразолидон, фурадонин, фурагин, фуразолин) по 0,1 г 4 раза в сут-
ки в течение 5-7 дней. Сульфаниламиды являются препаратами выбора
(сульфазин, норсульфазол, сульфадимезин и др.), их назначают по 1 г 3-4
раза в сутки в течение 5-7 дней. При инфекционно-токсическом шоке
больному немедленно вводят внутривенно струйно 150-200 мг преднизолона
(за сутки количество введенного преднизолона может составить 5-10 г),
затем последовательно внутривенно - 2-21/2 л солевого раствора ("Три-
соль", "Квартасоль"), 400 мл гемодеза, 111/2 л поляризующей смеси (5%
раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина). Антифермент-
ные препараты (контрикалб гордокс) по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2
мл 10% раствора сульфакамфокаина внутривенно.
Госпитализация. Госпитализируют больных со среднетяжелыми и тяжелыми
формами болезни и по эпидемиологическим показаниям (работники питания,
дети, посещающие детские дошкольные учреждения, лица, проживающие в об-
щежитиях) и инфекционные отделения. При лечении больного дома проводят
текущую дезинфекцию, а за лицами, находившимися в контакте с больным,
устанавливают 7-дневное медицинское наблюдение.
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ. Весьма обширная группа острых инфекционных
заболеваний, вызываемых видами бактерий из группы Salmonella, эшерихия-
ми, стафилококками, протеем и многими другими условно патогенными микро-
организмами. Заболевания связаны с употреблением в пищу продуктов, инфи-
цированных бактериями и токсическими продуктами их жизнедеятельности.
Для пищевых токсикоинфекций характерен короткий инкубационный период -
от 2 до 12-14 и с момента употребления недоброкачественной пищи. В зави-
симости от преимущественного поражения того или иного отдела желудоч-
но-кишечного тракта пищевые токсикоинфекции могут протекать в виде ост-
рого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтерколита.
Симптомы. Заболевание начинается остро с общего недомогания, тошноты
и рвоты съеденной пищей, боли в животе разлитого характера и повышения
температуры до 38-39С. несколько позже появляется понос. Стул обычно
сохраняет каловый характер и запах, не бывает очень обильным. Однако
иногда он может стать водянистым, обильным и частым, потерять каловый
характер. Больных беспокоит жажда, язык суховатый, обложен сероватым на-
летом. Живот при пальпации безболезнен или умеренно болезнен, определя-
ется урчание. Размеры печени и селезенки не увеличены. Длительность бо-
лезни обычно 2-5 дней. В ряде случаев при выраженной интоксикации забо-
левание может протекать в форме острейшего гастроэнтерита. Стул стано-
вится водянистым, обильным, частым, нередко развивается инфекционноток-
сический, гиповолемический или смешанный шок. В других случаях шок раз-
вивается лишь при выраженной интоксикации и незначительных желудочно-ки-
шечных расстройствах. Температура тела у больных снижается до субфеб-
рильных цифр, наблюдается обезвоженность (заострившиеся черты лица, по-
теря тургора кожи, сиплый голос, резкое уменьшение или прекращение моче-
отделения), появляются выраженная тахикардия, понижение АД, одышка, циа-
ноз кожи и слизистых оболочек. Нередко отмечаются болезненные тонические
судороги мышц рук и ног. В крови - высокий лейкоцитоз, увеличение содер-
жания эритроцитов и гемоглобина вследствие сгущения крови.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Пищевые токсикоинфекции различной
этиологии в ряде случаев необходимо дифференцировать от холеры (см.),
дизентерии (см.), ротавирусного гастроэнтерита (см.). Решающее значение
в дифференциальной диагностике имеет обнаружение в рвотных массах и фе-
калях возбудителя пищевой токсикоинфекции.
Неотложная помощь. При отсутствии подозрений на инфаркт миокарда
(status gastralgicus) промывают желудок. Для этого больному дают выпить
большое количество (8-10 стаканов и больше) теплого слабого раствора
гидрокарбоната натрия (2 чайные ложки пищевой соды на 1 л воды) или теп-
лой воды, слегка подкрашенной перманганатом калия, а затем вызывают рво-
ту. Промывание желудка можно проводить через зонд. Промывание желудка
повторяют до получения чистых промывных вод. Рвотные массы и промывание
воды берут на бактериологическое исследование. После промывания желудка
больному дают горячий крепкий чай с сахаром, таблетку (0,1 г) кофеина
или 20-25 капель кордиамина внутрь. При многократной рвоте, поносеб
обезвоживании и выраженной интоксикации внутривенно как можно раньше
вводят 180-200 мг преднизолона, для возмещения потерянной жидкости и со-
лей необходимо немедленно начать стрйное внутривенное введение теплого
(38-40С) стерильного солевого раствора "Трисоль", содержащего в 1 л апи-
рогенной воды 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натри, 1 г хлорида
калия. Если не удается венепункция, в тяжелых случаях проводят венесек-
цию. Больные с выраженным обезвоживанием и продолжающейся рвотой в тече-
ние 1-11/2 и должны получить от 3 до 5 л солевого раствора, определяется
количеством потяренной жидкости с рвотными массами и испражнениями,
восстановлением и стабильностью гемодинамических показателей (пульс,
АД). При появлении реакции на введение солевого раствора (озноб, повыше-
ние температуры тела) жидкость вводят медленнее и дополнительно внутри-
венно через инфузионную систему вводят - 90 мг преднизолона, 2% раствор
промедола с 2,5% раствором пипольфена или 1% раствором димедрола (по 1-2
мл). Не следует применять с целью выведения больных из шока сердечно-со-
судистые препаратыб полиглюкин, плазму, кровь, растворы глюкозы и гипер-
тонические растворы хлорида натрия, Можно короткое время вводить изото-
нический раствор хлорида натрия с обязательным последующим введением
раствора "Трисоль". Антибиотики больным, перенесшим шок, не назначают.
Госпитализация. При сохраняющейся интоксикации, сердечно-сосудистой
слабости, продолжающихся рвоте и поносе больной спищей токсикоинфекцией
подлежит госпитализации в инфекционное отделение. Больные дожны быть вы-
ведены из шока на месте и только после этого их можно госпитализировать.
Перевозят больных специальным транспортом.
ХОЛЕРА. Вызывается двумя разновидностями холерного вибриона - Vibrio
cholerae asiaticae i Vibrio cholerae EL-Tor. Источник инфекции - больные
и вибрионосители. Инкубационный период - от нескольких часов до 5 дней.
Для холеры характерна клиника острого и острейшего энтерита и гастроэн-
терита.