Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

Симптомы. Болезнь начинается остро - с появления шока, к которому
несколько позже присоединяется рвота. По мере учащения стула испражнения
больного теряют каловый характер и запах, становятся водянистыми. Выде-
ления из кишечника обильны и представляют собой жидкость, окрашенную в
желтый или зеленый цвет. Реже выделения напоминают рисовый отвар. В не-
которых случаях отмечается примесь слизи и крови. Потеря жидкости с рво-
той и поносом быстро приводит к обезвоживанию организма, вследствие чего
меняыется внешний облик больного: заостряются черты лица, кожа теряет
обычный ту prop и легко собирается в складки, появляется выраженная си-
нюшность кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечается тахикардия,
тоны сердца приглушены, понижается АД, появляется одышка, резко уменьша-
ется мочеотделение. Часто наблюдаются болезненные тонические судороги
мышц ног и рук. Пальпация живота безболезненна, при пальпации определя-
ются урчание и в ряде случаев шум плеска жидкости. Температура тела ос-
тается нормальной.
При продолжающихся поносе и рвоте у больного развивается гиповолеми-
ческий шок: температура тела понижается до 35-34С и ниже, возникает кра-
яняя степень обезвоженности (больной теряет до 12% массы), при которой
понос и рвота прекращаются, выражены тахикардия, одышка, падает АД, ок-
раска кожи приобретает фиолетовый оттенок, тургор кожи снижен, черты ли-
ца резко заострившиеся, глаза запавшие, склеры тусклые, видимые слизис-
тые оболочки сухие, голос слабый, иногда отмечается полная афония; живот
втянут, мочеотделение отсутствует. В крови вследствие С1ущения отмечают
высокий лейкоцитоз, увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина.
Развиваются ацидоз, гипокалиемия.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Холеру необходимо дифференциро-
вать от пищевых, токсикоинфекций различной этнологии 9см.), ротавирусно-
го гастроэнтерита (см.), дизентерии (см.). Решающее значение в дифферен-
циальной диагностике имеет обнаружение в рвотных массах и фекалиях хо-
лерного вибриона.
Противоэпидемические меры. Установление диагноза холеры или подозре-
ние на нее требует проведения ряда противоэпидемических мероприятий.
Важны эпидемиологические данные (проживание больного в . местности, неб-
лагополучной по холере, или приезд из этой местности, контакт с больным
холерой или вибриононосителем в течение последней недели до заболева-
ния). Больной с подозрением на холеру должен быть немедленно госпитали-
зирован. При выявлении больного на дому, в гостинице, на транспорте врач
или фельдшер до его госпитализации принимает меры к изоляции больного от
окружающих лиц и немедленно сообщает о заболевшем главному врачу своего
учреждения. Главный врач в свою очередь ставит в известность о случив-
шемся санитарно-эпидемиологическую станцию и отдел (районный, городской)
здравоохранения? Одновременно врач составляет список всех лиц, соприка-
савшихся с больным по дому, гостинице, на транспорте. После госпитализа-
ции больного их помещают в изолятор. В помещенииб где находился больной
холерой, после его госпитализации проводят заключительную дезинфекцию.
Неотложная помощь. Лечение больных холерой проводят в больнице, одна-
ко в ряде случаев по жизненным показаниям оно может быть начато дома.
При развивщемся гиповолемическом шоке (тахикардия, низкое АД, а в ряде
случаев отсутствие пульса и АД, одышка, цианоз кожных покровов и слизис-
тых оболочек, анурия, выраженное обезвоживаниеб понижение температуры
тела до субнормальных цифр) для возмещения потерянной жидкости и солей
больному немедленно вводят струйно внутривенно теплый (38-400 стерильный
солевой раствор "Трисоль". Если невозможно сделать венепункцию, проводят
венесекцию. В течение первого часа больным с гиповолемическим шоком вво-
дят солевой раствор в количестве, равном 10% массы тела (например, при
массе тела больного 80 кг - 8 л раствора), после чего, не вынимая иглы
из вены, переходят на капельное введение раствора со скоростью 80-100
капель в минуту. В дальнейшем объем вводимого солевого раствора опреде-
ляется количеством потерянной с рвотными массами и испражнениями жидкос-
ти. Для этого все испражнения и рвотные массы собирают и суммируют их
объем (например, если за 2 и больной потерял 3 л жидкости, ему необходи-
мо ввести за этот период такое же количество солевого раствора).
За первые сутки больной должен получить 10-15, а в отдельных случаях
даже 40 л раствора. Капельное введение раствора продолжают до прекраще-
ния поноса и восстановления мочеотделения. Непрерывное введение раство-
ров продолжают 2-3, реже 3-4 сут. Общий объем раствора, вводимого за 3-4
дня лечения взрослому больному, может составить зо - 100 л.
При появлении неприятных ощущений в области сердца, замедлении пульса
и нарушения предсердно-желудочковой проводимости (удлинение интервала Р
- Q на ЭКГ), что связано с гиперкалимией, раствор "Трисоль" заменяют
раствором "Дисоль" (1 л апирогенной воды, 8 г хлорида натрия, 4 г гидро-
карбоната натрия). При устранении этих явлений вновь назначают раствор
"Трисоль". В случае рекации на вливание солевых растворов (озноб, повы-
шение температуры тела) жидкость вводят медленнее и дополнительно внут-
ривенно через инфузионную систему вводят - К)-90 мг преднизолона, а при
необходимости 2% раствор промедола с 2,5% раствором пипольфена или 1%
раствором димедрола (по 12 мл). После взятия рвотных масс и испражнений
для бактериологического исследования и прекращения рвоты назначают тет-
рациклин внутрь по 0,3 г 4 раза в день в течение 5 сут.
Применение сердечно-сосудистых препаратов, полиглюкина, плазмы, кро-
виб растворов глюкозы (в том числе изотонического раствора) и гипертони-
ческих растворов хлорида натрия для выведения больных из шокового состо-
яния не рекомендуется. Как исключение можно короткое время вводить изо-
тонический раствор хлорида натрия с обязательным последующим введением
солевого раствора "Трисоль". После восстановления объема циркулирующей
крови (у больного появится пульс, начнет определяться АД) можно по пока-
заниям применять сердечно-сосудистые средства.
Госпитализация срочная в инфекционное отделение специальным транспор-
том, после чего транспорт подвергается дезинфекции.
РОТАВИРУСНЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ. Возбудитель - ротавирус. Носителем и вы-
делителем ротавируса человека является только человек.
Симптомы? Заболевание после короткого (в среднем 48 ч) инкубационного
периода начинается остро с появлением рвоты, поноса и боли " животе.
При тяжелом течении стул многократный, обильный, водянистыйб желтого
или белого цвета? Характерна повторная рвота. Боль в животе имеет посто-
янный характер и длится 1-2 дня. Одновременно быстро нарастают мышечная
слабостьб адинамия, головная боль. АД значительно снижено, пульс частыйб
слабого наполнения. Мочеотделение уменьшено или отсутствует. У 1 /3
больных отмечается повышение температуры тела до 38С, которое продолжа-
ется 1-3 дня. С первого дня болезни наблюдаются сухость слизистых оболо-
чек полости рта, гиперемия конъюнктивы и инъекция сосудов склер. При
пальпации живота выявляется грубое урчание, размеры печении селезенки не
увеличены. Обезвоживание резко выражено. При нарастании обезвоживания,
связанного с потерей жидкости, может развиться гиповолемический шок (па-
дение АД, резчайная тахикардия, одышка, цианоз, прекращение мочеотделе-
ния, снижение температуры тела до субнормальных цифр).
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ротавирусного гастро-
энтерита базируется на данных клинических, эпидемиологических и лабора-
торных исследований. В ряде случаев болезнь необходимо дифференцировать
от холеры (см.), пищевой токсикоинфекция (см.), дизентерии (см.).
Неотложная помощь. Больных ротавирусным гастроэнтеритом лечат в
больнице и только в редких случаях по жизненным показаниям терапия может
быть начата на дому. При гиповолемическом шоке (тахикардия, низкое АД, а
в ряде случаев отсутствие пульса и АД, одышка, цианоз кожных покровов и
слизистых оболочек, анурия, выраженное обезвоживание, понижение темпера-
туры тела до субнормальных цифр) для возмещения потерянной жидкости и
солей немедленно струино внутривенно вводят теплый (38-400 стерильный
солевой раствор "Трисоль". В течение первого часа больным с гиповолеми-
ческим шоком вводят солевой раствор в количестве, равном 10% массы тела
(например, при массе тела больного 80 кг - 8 л раствора), после чего, не
вынимая иглы из вены, переходят на капельное введение раствора со ско-
ростью 80-100 капель в минуту. В дальнейшем объем вводимого солевого
раствора определяется количеством потерянной с рвотными массами и исп-
ражнениями жидкости. Для этого все испражнения и рвотные массы собирают
и суммируют их объем (например, если за 2 и больной потерял 3 л жидкос-
ти, ему необходимо ввести за этот период такое же количество солевого
раствора). Общий объем введенной внутривенно жидкости может составлять
10 л и более.
Госпитализация. Больных ротавирусным гастроэнтеритом госпитализируют
в инфекционное отделение специальным транспортом, после чего транспорт
подвергается дезинфекции.
ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения инфузионно-трансфузионной терапии могут возникать как в
процессе переливания крови и плазмозаменителей, так и спустя некоторое
время. Осложнения чаще развиваются при повторных, длительных и больших
по объему трансфузиях. Они могут быть обусловлены неправильным определе-
нием крови длительного срока хранения, инфицированием инфузионной среды,
нарушением техники инфузии, аллергическими реакциями организма, тромбо-
зом сосудов, флебитом. Кроме того, в результате переливания крови или ее
компонентов от донора, перенесшего сывороточный гепатит, может наступить
заражение реципиента.
Иммунологические осложнения развиваются в результате трансфузии кро-
ви, несовместимой по групповым факторам АВО или резус-антигенам. При пе-
реливании иногруппной крови возникают гемолиз, гемолитический шок. Пос-
ледние могут развиться также при избытке естественных или иммунных аглю-
тининов анти-А или анти-В. Поэтому трансфузия больших объемов крови 0(1)
группы (от универсального донора) лицам с другой группой крови может
представлять большую опасность вследствие агглютинации эритроцитов реци-
пиентов агглютининами донорской крови. Кроме того, кровь донора может
оказаться несовместимой с кровью реципиента по факторам MN, Рр, антиге-
нам лейкоцитов или тромбоцитов.
Внутрисосудистый гемолиз может развиваться и при переливании ре-
зус-положительной крови больному с резус-отрицательной кровью. Это ос-
ложнение, как правило, возникает при повторной гемотрансфузии, но воз-
можно и при первом переливании крови. Осложнения могут также развиться
при трансфузии резус-положительному реципиенту крови от резус-отрица-
тельного донора, сенсибилизированного ранее к изоантигенуД.
Симптомы. При переливании иногруппной по АВО факторам крови тяжелая
реакция развиваетсяб как правило, очень быстро, иногда сразу после вве-
дения 10-15 мл крови. Возникают потрясающий озноб, боль в пояснице, за
грудиной, головная боль, тошнотаб бронхоспазм. Кожные покровы вначале
гиперемированы, затем бледнеют, покрываются потом. Быстро повышается
температура. Дыхание затрудненное, с хриплым выдохом. Пульс резко учаща-
ется. АД критически падает. Затем наступают потеря сознания, иногда су-
дороги, непроизвольное моче - и калоотделение. Моча становится вначале
красного, затем бурого цвета. Следует, однако, отметить, что при перели-
вании иногруппой крови больному, находящему я в коматозном состоянии или
под действием наркоза, указанных симптомов, как правило, не наблюдается.
Единственными признаками трансфузионного осложнения у него могут быть
повышенная кровоточивость тканейб снижение АД и изменение цвета мочиб
причем эти симптомы появляются достаточно поздно, после введения значи-
тельного объема несовместимой крови.
Через 18-20 и после выведения больного из шока. иногда раньше, появ-
ляются нарастающая желтуха, олигурия, переходящая в анурию. При обследо-
вании больного, перенесшего острый внутрисосудистый гемолиз, отмечаются
анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гиперкалиемия, нарушения гемокоагу-
ляции, характерные для синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови (см.). На 2-3 сутки могут развиваться явления шокового
легкого с признаками тяжелой дыхательной недостаточностью.
При резус-конфликте гемолиз наступает, как правило, позже и клиничес-
кие симптомы его не столь выраженыб как при переливании иногруппной кро-
ви, но желтуха и почечная недостаточность носят более стойкий характер.
При переливании крови, несовместимой по антигенам лейкоцитов, тромбо-
цитов и по сывороточным системам, постгрансфузионные осложнения не носят
столь тяжелого характера. Они могут проявляться болью в поясничной об-
ласти, ознобом, повышением температуры, крапивницей. Гемолиз, как прави-
ло, не развивается, В анализе крови отмечаются лейкопения, тромооцитопе-
ния и повышенная агрегация тромбоцитов. Диагноз устанавливают на основа-
нии серологических исследований.
Особой формой постгрансфузионных осложненй является так называемый
синдром гомологичной крови, развивающийся после введения больному в те-
чение короткого времени большых объемов крови от разных доноров, что бы-
вает при массивных кровотечениях или при использовании аппарата ис-
кусственного кровообращения с большим объемом заполнения. Синдром прояв-
ляется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, умеренным
внутрисосудистым гемолизом. Клинически синдром гомологичной крови прояв-
ляется полиорганной паренхиматозной недостаточностью, главным образом
развитием шокового легкого и шоковой почки.
Кроме того, при быстром переливании больших доз консервированной цит-
ратом натрия крови может возникнуть так называемая цитратная интоксика-
ция в виде психомоторного возбуждения, нарушения сознания, судорог, на-
рушения ритма сердца (групповая экстрасистолия и даже фибрилляция желу-
дочков), снижения АД.
Аллергические и пирогенные посттрансфузионные осложнения могут возни-
кать при переливании любой инфузионной среды, особенно часто у больных,
которым проводят длительную и массивную инфузионную терапию. Однако из-
вестны случаи, когда тяжелейшие реакции, закончившиеся смертью больных 6
наступали при первом введении какого-либо раствора, например гемодеза.
Чаще аллергические осложнения развиваются при переливании белковых плаз-
мозаменителей, раствором аминокислот и жировых эмульсий. Возникают, как
правило, остро, иногда после введения 50-100 мл раствора. Проявляются
ознобом, быстрым повышением температуры, головной болью, болью в поясни-
це, мышцах и суставах, уртикарной сыпью. Могут быть отек лица, бронхос-
пазм. в отдельных случаях отек гортани. При тяжелом течении быстро на-
растает отек легких, критически снижается АД. Резко увеличивается крово-
точивость тканей, возникают профузные носовые, желудочно-кишечные, ма-
точные кровотечения.