Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

Неотложная помощь. Немедленно прекращают переливание несовместимой
крови или раствора, вызвавшего аллергическую реакцию. Срочно вводят
внутривенно 2 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина, или
2 мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с антигистаминными препарата-
ми (2 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2% супрастина или 1 мл 2,5%
раствора пипольфена) и аскорбиновой кислотой (5-10 мл 5% раствора).
Внутривенно вводят - 120 мг преднизолона, 10 мл 1)% раствора глюконата
кальция. При переливании иногруппной крови и развитии гемолиза показана
инфузия 200-400 мл гидрокарбоната натрия (в условиях метаболического ал-
калоза нефротоксичность дериватов свободного гемоглобина резко снижает-
ся). Далее продолжают капельно вводить 500-1000 мл 5% раствора глюкозы
или лактасоля либо раствора Рингера и добавляют 40-60 мг лазикса для
стимуляции диуреза. С этой же целью можно применить маннитол 1-1,5 г/кг
в виде 15% раствора. Для улучшения почечного кровообращения и устранения
спазма сосудов после стабилизации АД вводят по 200 мл глюкозоновокаино-
вой смеси (5% раствор глюкозы и 0,25% раствор новокаина в равных
объемах) повторно каждые 1-2 ч, чередуя инфузию с переливанием глюкозы и
реополиглюкина.
Введение симпатомиметиков (метазон, норедреналин) протиэопоказано,
так как это приводит к усилению спазма сосудов. Показана двустороняя па-
ранефральная блокада (см.). 0,25% раствором новокаина по 100-150 мл. При
тяжелом течении постгрансфузионной реакции необходимо повторное введение
гормонов (преднизолон по 30 мг внутривенно или гидрокортизон по 75 мг
внутримышечно) и антигистаминных препаратов. Для устранения выраженной
гипертермии внутривенно и внутримышечно вводят по 2 мл 50% раствора
анальгина. При отеке легких и тяжелых нарушениях дыхания могут возник-
нуть показания к искусственной вентиляции легких.
Если в дальнейшем, несмотря на проведенную терапию, развивается ост-
рая почечная недостаточность, показан экстракорпоральный гимодиализ. При
синдроме гомологичной крови в первую очередь необходимо устранить гипок-
семию вплоть до проведения искусственной вентиляции легких с положи-
тельным давлением в конце выдоха (+8; +10 см вод. ст.). Вводят гепарин
(начальная доза 20000 ЕД в сутки) под контролем коагулограммы, перелива-
ют кристаллоидные растворы (5% раствор глюкозы, лактосол, раствор Ринге-
ра), глюкозо-новокаиновую смесь.
Осложнения, связанные с нарушениями техники проведения инфузий. Очень
опасным, иногда смертельным осложнением является воздушная эмболия, воз-
никающая в результате нарушения герметичности или неправильного заполне-
ния системы для переливания крови и кровезаменителей. Массивная воздуш-
ная эмболия может также наступить при неправильной технике проведения
экстракорпоральной перфузииб гемосорбцииб гемодиализа.
Симптомы воздушной эмболии возникают внезапно и нарастают очень быст-
ро. Появляются сильная боль за грудиной, резкое затруднение дыхания,
бледность кожных покровов, потеря сознания, нарушение ритма сердца.
Смерть может наступить мгновенно.
Неотложная помощь. Показано немедленное введение 1 мл 0,1% раствора
атропина, 1 мл 2% раствора промедола, 10 мл 2,4% эуфиллина, срочное по-
мещение больного в кислородную барокамеру. При остановке кровообращения
немедленно приступают к массажу сердца и искусственной вентиляции лег-
ких. При массивной воздушной эмболии целесообразно произвести пункцию
сердца и попытаться отсосать воздух из правого желудочка.
Тромболия ветвей легочной артерии может возникнуть при использовании
для инфузии тромбированных вен, переливанием крови длительного срока
хранения, использовании одной и той же системы для инфузии крови и плаз-
мозаменителей, в результате чего в ней могут образоваться С1устки.
Симптомы - резкая одышка, ощущение нехватки воздуха, боль за груди-
ной, нарастающая гипоксемия, цианоз. На ЭКГ - признаки перегрузки право-
го желудочка, острого легочного сердца, иногда признаки инфаркта миокар-
да. На 2-3-й сутки возникает кровохарканье. В редких случаях массивной
тромбоэмболии крупного стола легочной артерии симптомы развиваются бурно
и заканчиваются смертью больного.
Неотложная помощь. Показано экстренное введение атропина, эуфиллина,
10000 ЕД гепарина. При уточненном диагнозе вводят фибринолизин -
20000-40000 ЕД в сутки (или стрептокиназу - 1 млн ЕД за час), увеличивая
дозу гепарина до 30000-+0000 ЕД в сутки. При нарастании дыхательной не-
достаточности показана искусственная вентиляция легких.
Флебиты и тромбозы сосудов, через которые проводили инфузию, возника-
ют при длительных переливаниях в периферические вены и артерии, несоблю-
дении парвил асептикиб недостаточном уходе за катетером, введенным в
центральную (чаще подключичную) вену. При 1ромбофлебите иглу или катетер
немедленно удаляют из вены, на место пункции и по ходу сосуда накладыва-
ют вначале полуспирговой компрессб а затем компресс с гепариновой мазью,
который меняют 2 раза в сутки.
При резко выраженном спазме или тромбозе периферической артерии, че-
рез которую проводили внутриартериальные нагибания кровиб показаны обка-
лывание сосуда на протяжении 0,25% раствором новокаина, компресс с гепа-
риновой мазью, иммобилизация конечное. Иногда приходится прибегать к хи-
рургическому вмешательству - тромбо: жтомии или сосудистому анастомози-
рованию.
Профилактика посттрансфузионных осложнений. Для предупреждения
посттрансфузионных осложнений необходимо точное соблюдение правил пере-
ливания крови, крово - и плазмозаменителей. При массивной " гемотрансфу-
зии после введения каждых 500 мл крови неооходимо внутривенйое ввелдение
10мл 10% раствора глюконата кальция. Лучше использовать кровь, консерви-
рованную по рецепгам 86 и 126.
Больным, склонным к аллергическим реаациямб перед любой инфузией сле-
дует ввести 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 1% димедрола/ Необходимо
строго учитывать противопоказания к трансфузиям и проводить их только по
строгим показаниям.
Госпитализация в нефрологические отделения или отделения реанимации и
интенсивной терапии, оснащенные аппаратурой для гемодиа-
ПОЧЕЧНАЯ И ПОЧЕЧНО-ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ
Острая почечная недостаточность (ОПН) - быстрое и резкое снижение
функции почек, связанное чаще всего с их ишемией, токсическим или иммун-
ным поражением, протекающее с дисфункцией канальцевб уменьшением осмо-
лярности мочи, нарастанием содержания в сыворотке крови креатина, оста-
точного азота (мочевины) и калия, развитием уремии. Выделяют следу щие
патогенетические формы ОПН: 1) преренальные (50-75% всех случаев), обус-
ловленные всеми видами шока, уменьшением объема циркулирующей крови
(кровотечения, потеря воды и электролитов при обильной рвоте, поносе,
ожогах, быстром накоплении асцита и т.д.) либо ухудшением микроциркуля-
ции в почках вследствие вазоконстрикции, гемолиза и внутрисосудистого
свертывания крови (септический, эндотоксиновый, травматический шок,
постгрансфузионные осложнения, гемолитико-уремический синдром, тромботи-
ческая тромбоцитопеническая пурпура Мошковица и др.); 2) почечные (ре-
нальные), связанные с острым гломерулонефритом и острым интерстициальным
нефритом, миоглобинурией (синдромы компрессии и раздавливания, турникет-
ный шок и др.), а также с нефротоксическим действием ряда веществ: солей
тяжелых металлов, рентгеноконтрастных препаратов, некоторых антибиотиков
(неомицин, рифампицин и др.) и анестетиков (метоксифлуран и др.),
сульфаниламидов и др.; 3) постренальные, связанные с закупоркой мочевы-
водчщих путей уратами, оксалатами, белковыми коагулятами, сгустками кро-
ви и т.д. При многох формах взаимодействуют разные патогенетические ме-
ханизмыб ведущие к развитию ОПН (гиповолемия, шок, инфекция с вазо-
констрикцией, токсическое действие лекарственных препаратов и др.).
Различают следующие фазы ОПН: 1) начальную, или пусковую, при которой
доминируют признаки патологического процесса, вызвавшего ОПН (шок, ин-
фекционные осложнения, сепсис, гемолиз, обильная потеря жидкость и
электролитов и т.д. ", а также признаки диссеминированного внутрисосу-
дистого свертывания крови (см.); 2) олигоанурия - резкое снижение диуре-
за (вплоть до почти полного отсутствия мочи), нарушение концентрационной
и азотовыделительной функции почек, развитие симптомов уремии; 3) фаза
ранней полиурии - быстрого нарастания диуреза при сохраняющейся низкой
относительной плотности мочи (наступает при успешном выведении больного
из второй фазы); 4) восстановления функции почек и нарастания удельной
плотности мочи до 1,017-1,020.
Симптомы. В клинической картине вначале преобладают признаки основной
патологии - признаки шока (см.), инфекционно-септического процесса (ли-
хорадка, пот, озноб, боль в мышцах и конечностяхб нервнопсихические
расстройства, рвота, понос и т.д.), наличие травм, операцийб токсикоин-
фекций, вирусных заболеваний, массивных и несовместимых гемотрансфузий,
предсуществующего пиелонефрита и т.д. Появление на этом фоне изменений в
моче (эритроциты, белок), понижение диуреза (олигоанурия) со снижением
плотности мочи, а затем нарастание уровней креатинина, мочевины и оста-
точного азота в сыворотке крони (с сонливостью и заторможенностью психи-
ки) подтверждают диагноз. ОПН часто сочетается с явлениями дыхательной
недостаточности, различными инфекционными процессами (пневмония, инфици-
рование ран, абсцессы, перитонит и др.), желудочно-кишечными кровотече-
ниями. легко осложняется (особенно при неправильном лечении) тромбоэмбо-
лиями, отеком легких, аритмиями сердца, печеночной недостаточностью (см.
ниже).
Профилактика и неотложная помощь. Опасность развития ОПН уменьшают
снижение травматичности операций, строгое соблюдение правил асептики,
своевременная борьба с инфекцией (антибиотики), профилактическое введе-
ние малых доз гепарина (по 5000 ЕД дважды в сутки под кожу живота) и ко-
феина-бензоата натрия (10% раствор - 1 мл подкожно два раза в день). При
развитии ОПН необходимы постельный режим, согревание тела, возможно бо-
лее быстрое устранение причинного фактора - выведение из состояния гипо-
волемии и шока (см.), интенсивное лечение сепсиса и т.д. Для улучшения
микроциркуляции в почках требуется возможно более раннее внутривенное
введение дофамина (допамина, допмина) капельно длительно - 0,05% раствор
в 5% растворе глюкозы пол 5-10 капель в 1 мин (суточная доза 200-400 мг
препарата для взрослого). Одновременно внутривенно вводят гепарин -
500010000 ЕД на первое введение, затем капельно в суточной дозе до
40000-80000 ЕД, внутривенно - лазикс (фуросемид) по 40-80 мг повторно.
Госпитализация срочная в отделение интенсивной терапии или реанима-
ции, располагающее возможностями для проведения гемодиализа и плазмафе-
реза. Основное значение имеет восстановление микроциркуляции в почках,
борьба с гипергидрацией, ацидозом (щелочные растворы внутривенно, но не
в смеси с допамином!) и гиперкалиемией. Прогноз значительно улучшается
при раннем применении гемодиализа, интенсивной терапии синдрома диссеми-
нированного свертывания крови (см.), этиотропном лечении - борьбе с ин-
фекцией, удалении некротически измененных тканей и гноя, заменных транс-
фузиях крови при остром внутрисосудистом гемолизе и т.д. При стабилиза-
ции АД возможно внутривенное ведение альфа-адреноблокатора - фентоламина
по 5 мг в 1% растворе медленно, капельно. При недостаточном гипокоагули-
рующем эффекте гепарина рекомендуются переливания свежезамороженной
плазмы (по 300-400 мл/сут с 10000-20000 ЕД гепарина).
Гепаторенальный синдром - сочетание острой почечной и острой печеноч-
ной недостаточности; часто развивается на фоне предшествующего хроничес-
кого заболевания печени. Отличается от ОПН более тяжелым и упорно реци-
дивирующим течением, более выраженными инткосикационными нарушениями
функции центральной нервной системы (дезориентация, спутанность созна-
ния, кома), наличием клинических и лабораьторных признаков поражения не
только почек, но и печени (желтуха, гепатолиенальный синдром, асцит и
др.), худшим, чем при ОПН, прогнозом. Возможны обильные пищеводные и пи-
щеводно-желудочные кровотечения, Во всех случаях имеются клинические и
лаборатрные признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер-
тывания крови (см.).
Неотложная помощь та же, что при ОПН. Особо важное значение имеет
комплексное применение гепарина (по 30000-40000 ЕД/сут и больше) в соче-
тании с тансфузиями достаточно больших доз свежезамороженной или натив-
ной плазмы (по 300 мл до 3 раз в сутки), а при гипотомии - дофамин (см.
выше). Оптимальный эффект дает комбинированное применение альфа-и бе-
та-адреноблокаторов (например, тропафена, с обзиданом - по 5 мг/сут) при
одновременной инфузионной терапии. При выраженной интоксикации и актив-
ном ДВС-синдроме (стойко положительные эталоновый и протаминсульфатный
тесты, спонтанная агрегация тромбоцитов, мутная плазма с осадком и др.)
дополнительно проводят плазмаферез - удаляют 500-1000 мл плазмы с возв-
ратом эритроцитов и частичным замещением выведенной жидкости и белка
плазмозаменителями, альбумином и свежезамороженной донорской плазмой.
Целесообразно чередование гемодиализа и плазмафереза.
Госпитализация срочная в отделение интенсивной терапии, в котором на-
лажено лечение гемодиализмо и плазмаферезом, оксигенобаротерапия.
РВОТА
РВОТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Рвота является симптомом многих заболеваний и состояний: заболеваний
органов пищеварения, органических заболеваний мозга или его оболочек
(кровоизлияние в мозг, тромбоз сосудов, опухоли), заболеваний почек,
токсикоза беременных, заболеваний глаз, вестибулярного аппарата, сахар-
ного диабета, инфаркта миокарда, инфекций, интоксикаций лихорадочных
состояний и других заболеваний. Рвота может возникнуть в результате по-
вышенной чувствительности к лекарствам, при приеме несовместимых препа-
ратов, передозировке медикаментозных средств.
Рвота - сложный рефлекторный акт, связанный с возбуждением рвотного
центра, расположенного в продолговатом мозге. В большинстве случаев ра-
воте предшествует тошнота, повышенное слюноотделение, быстрое, глубокое
дыхание. Последовательно происходит опущение диафрагмы, закрытие голосо-
вой щели, пилорический отдел резко сокращается, тело желудка и нижний
пищеводный сфинктер (зона пищеводно-желудочного перехода) расслабляются,
возникает антиперистальтика. Сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса
сопровождается повышением внутрибрюшного и внутрижелудочного давления,
что ведет к быстрому выбросу содержимого желудка через пищевод и рот на-
ружу. Рвота, как правило, сопровождается побледнением кожных покровов,
повышенным потоотделением, резкой слабостью, тахикардией, снижением АД.
При заболеваниях органов пищеварения рвоте обычно предшествует тошно-
та, иногда боль в животе. Тошнота, неприятное ощущение в подложечной об-
ласти, нередко сопровождается чувством дурноты, слюнотечением, блед-
ностью кожных покровов, потоотделением, головокружением. Тошнота возни-
кает вследствие раздражения блуждающих и чревных нервов, передающихся в
рвотный центр с последующей эфферентной патологической импульсацией.
Сопровождая многие заболевания органов пищеварения, тошнота не является
специфическим признаком. Однако замечено, что рвота без предшествующей
тошноты чаще имеет центральное происхождение. Бели рвоте предшествует
головная боль, в особенности типа гемикрании, следует думать о мигрени.
Утренняя рвотэ, перед завтраком, чаще всего обусловлена токсическим
действием экзогенных (алкоголь) или эндогенных (уремия) факторов, воз-
можно токсикозом беременных.
Пищеводной рвоте, как правило, не предшествует тошнота. Рвота появл-
йется в том случае, когда больной принимает горизонтальное положение или
сопровождающихся задержкой и накоеплением пищи в пищеводе, - стенозе пи-
щевода различного генеза (опухоль, послеожогавая или пептическая стрик-
тура), аханазии кардии, дивертикула 4, дискинезии пищевода и недостаточ-
ности нижнего пищеводного сфинктера (кардии). Различают раннюю и позднюю
пищеводную рвоту. Ранняя рвота возникает во время еды, частое первыми
глотками пищи, сопровождается болевым ощущением за грудиной, дисфагией.
Может наблюдаться как при органическом поражении (рак, язва, стриктура),
так и при функциональных расстройствах пищевода. При органическом пора-
жении пищевода приступы дисфагии, боль и рвота прямо зависят от плотнос-
ти проглоченного пищевого комка: чем плотнее пища, тем резче проявляются
эти симптомы. При функциональных нарушениях пищевода подобной зависимос-
ти не отмечается, нередко более твердая пища не вызывает никаких ослож-
нений, а жидкая приводит к появленю рвоты.