Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

ОБМОРОК, КОЛЛАПС, ШОК У ДЕТЕЙ
ОБМОРОК - это вегетативный пароксизм, длящийся 1-3 мин и проявляющий-
ся внезапным нарушением сознания вплоть до его полной утраты, падением
АД, брадикардией, сменяющейся тахикардией, холодным потом, мышечной ги-
потонией. Можно выделить следующие варианты обмороков: 1) вазодепрессор-
ный (вазовагальный) обморок связан с внезапно возникшей увеличенной хо-
линергической активностью, вследствие чего развивается дилатация сосудов
скелетных мышц, резко падают общее периферическое сосудистое сопротивле-
ние и артериальное давление; потеря сознания объясняется резким уменьше-
нием мозгового кровотока; вазовагальные обмороки возникают при переутом-
лении, недосыпании, эмоциональном напряжении, пребывании в душном поме-
щении при боли, чаще в пре - и пубертатный период; 2) обмороки по типу
ортостатической гипотонии возникают при быстром переходе из горизон-
тального в вертикальное положение, при длительном состоянии, приеме бе-
та-адреноблокаторов, нитратов, диуретиков; 3) обморок при синдроме ги-
перчувствительности каротидного синуса обусловлен гиперактивностью каро-
тидного рефлекса, которая вызывает внезапно возникающую брадикардию,
асистолию, атриовентрикулярную блокаду. Провоцирующими моментами являют-
ся внезапный поворот головы, ношение тугих воротничков. Обмороки могут
быть связаны также с заболеваниями ЦНС (эпилепсия), внезапно возникшей
аритмией (у детей это чаще встречается при фибрилляции желудочков или
асистолии на фоне удлиненного интервала Q-Т, полной антриовентрикулярной
блокады, синдрома слабости синусового узла), с органическими заболевани-
ями сердца (стеноз аорты, миксома левого предсердия) и легких (первичная
легочная гипертония), вертебробазилярной недостаточностью, кровопотерей,
гипогликемией и ДР.
Симптомы. Внезапно появляются тошнота (иногда рвота), звон в ушах,
головокружение, потемнение в глазах, возникает кратковременная потеря
сознания с резким побледнением кожи и слизистых оболочек, зрачки сужены,
реакция их на свет и корнеальные рефлексы отсутствует, тоны сердца глу-
хие, АД снижено, дети не вступают в контакт, иногда наблюдаются кратков-
ременные тонические, реже клонические судороги. Восстановление функций и
нормализация самочувствия происходят в течение нескольких минут.
Неотложная помощь. Необходимо обеспечить свободное дыхание, расстег-
нуть воротник, пояс, расслабить одежду, широко открыть окна или вынести
ребенка на открытый воздух, приподнять ножной конец кровати, опрыскать
лицо холодной водой или похлопать по щекам полотенцем, смоченым в холод-
ной воде. Хорошо помогает вдыхание возбуждающих средств (нашатырный
спирт, уксус). ПРи затяжном обмороке тело следует растирать, обложить
теплыми грелками. Показано введение 1% раствора метазона (до 5 лет -
0,025 мл, 6-10 лет - 0,02 мл, II-14 лет - 0,15 мл на 1кг массы, не более
1 мл), кофеина (внутрь 0,025-0,1 г на прием, подкожно 0,25-1 мл 10%
раствора), кордиамина (0,2-1 мл) при выраженной гипотонии и брадикардии
- 0,1-1 мл 0,1% раствора атропина подкожно. При отсутствии эффекта про-
изводят искусственное дыхание.
Госпитализация показана при повторных обмороках в неврологическое от-
деление.
КОЛЛАПС - форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся падени-
ем сосудистого тонуса, признаками гипоксии головного мозга и угнетения
жизненно важных функций организма. Может возникнуть на фоне любой инфек-
ции (вирусная, бактериальная), интоксикация (особенно при сочетании с
обезвоживанием), при гипо - и гипергликемических состояниях, надпочечни-
ковой недостаточности, пневмонии, отравлениях в терминальной стадии лю-
бого заболевания, у девочек в пубертатном периоде может возникнуть ор-
тостатический и эмоциональный коллапс.
Симптомы. Характерно внезапное резкое ухудшение общего состояния, ре-
бенок бледнее, выступает холодный пот, кожа с мраморным рисунком, появ-
ляется цианоз губ, температура тела снижена, сознание сопорозное, реже
отсутствует, дыхание учащенное, поверхностное, тахикардия, тоны сердца
громкие, хлопающие, черты лица заостряются, вены спадаются, давление в
них падает. Степень снижения АД отражает тяжесть состояния.
Неотложная помощь. Необходимо срочно уложить ребенка в горизонтальное
положение на спине со слегка согнутой в дорсальном направлении головой,
освободить от одежды, обеспечить приток свежего воздуха, обложить теплы-
ми (но не горячими!) грелками. Целесообразен легкий массаж живота. Ко-
нечности следует растереть разведенным этиловым или камфорным спиртом.
Вводят 0,1% раствор адреналина подкожно от 0,2 до 1 мл, 5% раствор эфед-
рина гидрохлорида - 0,2-0,5 мл. Возможно применение 0,1% раствора норад-
реналина, 1 мл которого разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводят
внутривенно капельно со скоростью 50-60 капель в 1 мин, под контролем
АД. Мезатон - 1% раствор вводят подкожно в дозе от 0,3 до 1 мл в зависи-
мости от возраста. В случаях с уменьшением объема циркулирующей крови
показана трансфузия плазмозамещающей жидкости (реополиглюкин, изотони-
ческий раствор хлорида натрия) в среднем до 20 мл/кг в течение 24 ч,
преднизолон - 1-2 мг/(кг. сут) внутривенно или внутримышечно. Метаболи-
ческий ацидоз устраняют введением 4% раствора гидрокарбоната натрия.
Госпитализация после оказания первой помощи в отделение реанимации и
интенсивной терапии.
ШОК. Состояние неожиданного прогрессирующего ухудшения общего состоя-
ния ребенка с нарушением функции ЦНС и системы кровообращения. Различа-
ют: шок от кровопотери, шок от плазмопотери - ожоговый, шок аллергичес-
кий, шок инфекционно-токсический (см.). Основными клиническими критерия-
ми тяжести шока являются: психическое состояние, уровень систолического
и пульсового давления, частота и наполнение пульса, температура тела,
окраска кожных покровов и слизистых оболочек, ритм мочеотделения.
Госпитализация экстренная в отделение реанимации.
Шок геморрагический. При потере 1/4-1/3 объема циркулирующей крови у
ребенка возникают беспокойство, бледность, снижается количество выделяе-
мой мочи, учащается ритм сердечных сокращений, снижается пульсовое дав-
ление. При потере 50% циркулирующей крови нарастает тахикардия, АД пада-
ет, отмечаются резкая бледность, анурия, ступор. Увеличение гематокрита
свидетельствует о сгущении крови вследствие потери плазмы.
Неотложная помощь. Необходима срочная остановка кровотечения (жгут,
лигатуры, тампонада, кровоостанавливающие зажимы). Восстановление крово-
потери (переливание крови, альбумина, полиглюкина и др.). Для улучшения
микроциркуляции вводят реополиглюкин (1 /4 объема переливаемой жидкос-
ти), гидрокортизон (5 мг/кг), аскорбиновую кислоту (1-4 мл 5% раствора).
Показано введение 4% раствора гидрокарбоната натрия, глюкозы с инсули-
ном, витаминов группы В. При травмах обезболивают участки повреждения
местно или дачей наркоза, введением глюкозоновокаиновой смеси (5% раст-
вор глюкозы и 0,25% раствор новокаина).
Ожоговый шок возникает при любом ожоге с поражением более 5% поверх-
ности тела; шок обусловлен нарушением микроциркуляции и и водного балан-
са.
Неотложная помощь сводится к немедленной инфузии полиглюкина или изо-
тонического раствора хлорида натрия. Расчет вводимой жидкости производят
по формуле: на 1 и поверхности тела за сутки вливают 1500 мл жидкости
(солевые и коллоидные растворы суммарно).
Количество солевых растворов составляет: 1 мл% ожоговой поверхности
массу тела, кг.
Количество коллоидных растворов (кровь, плазма), вычисляют по форму-
ле: 1,5 мл раствора х % ожоговой поверхности х массу тела, кг. Половину
суточной дозы жидкости вводят в первые 8 ч, а затем остальные, следует
учитывать гематокрит, диурез. Эффективным мочеотделение считается тогда,
когда ребенок в возрасте до 1 года выделяет мочи 10-25 мл/ч, а дети
старшего возраста 20-30 мл/ч. Все манипуляции производят под наркозом.
Для улучшения микроциркуляции вводят реополиглюкин, глюкокортикоиды
(гидрокортизон - в суточной дозе 5 мг/кг, преднизолон - 1 - 2 мг/кг).
Для снятия психического напряжения и обезболивания назначают дроперидол
(0,05-0,8 мг/кг, не более 15 мг на введение не более 1 раза в сутки, ам-
пулы по 10 мл 0,25% раствора по 2,5 мг в 1 мл), седуксен (0,3-0,5 мг/кг,
не более 10 мг на введение), промедол (0,1 мл 1% раствора на 1 год жиз-
ни, не более 1-1,5 мл).
Анафилактический шок. Развивается у детей, сенсибилизированных к тому
или другому аллергену и при введении разрешающей дозы его (чаще возника-
ет при прививках, введении антибиотиков и других лекарственных препара-
тов, укусах насекомых, проведении кожных диагностических тестов). Харак-
терны общее беспокойство, кожный зуд, боль в области сердца, одышка, ги-
перемия лица, жар, затем гиперемия сменяется бледностью, акроцианозом,
на коже появляются элементы крапивницы, отеки губ, век, лица, непроиз-
вольная дифекация и мочеиспускание, эпилептиформные судороги, резко па-
дает артериальное давление.
Неотложная помощь. Прекратить дальнейшее поступление аллергена в кро-
воток, при укусе насекомых или инъекции наложить жгут проксимальнее мес-
та поступления аллергена. В место инъекции или укуса немедленно ввести
0,2-0,5 мл 0,1% раствора адреналина, такую же дозу внутривенное 10-20%
раствором глюкозы. Необходимо капельное введение жидкостей: 1 мл 0,1%
раствора адреналина разводят в 250 мл 5% глюкозы и вводят со скоростью
50-60 капель в 1 мин под контролем АД. Показано введение кордиамина
(0,5-1 мл подкожно), кофеина-(0,25-1 мл 10: раствора подкожно), при вы-
раженном бронхоспаземе эуфиллин (2,4% раствор внутривенно с 10-20 мл
5-10% раствора глюкозы из расчета 0,1 мл на 1 год жизни, но не более 10
мл). Из антигистаминных препаратов вводят внутривенно медленно 2% раст-
вор супрастина 0,25-1 мл 2,5% раствора пипольфена. Внутривенно вводят
глюкокортикоиды: презйзолон - 1 - 3 мг/(1сг х сут), сразу можно ввести
половину суточной дозы. При появлении стридорозного дыхания показана ин-
туоация трахеи и трахеостомия.
СОЗНАНИЯ РАССТРОЙСТВА
В отличие от потери сознания (см.) расстройства сознания характеризу-
ются разной степенью расстройства психики с более сложной психопатологи-
ческой картиной. Как правило, это преходящее расстройство, чаще возника-
ющее как осложнение соматических болезней, инфекции или интоксикации.
Характерны неотчетливость восприятия окружающего, часто дезориентировка
во времени, месте и ситуации, нарушение мышления с затруднением суждений
и более или менее выраженная амнезия. Все виды расстройств сознания тре-
буют неотложной терапии.
ОГЛУШЕНИЕ. Чаще проявляется как начальная стадия полной потери созна-
ны-я (сопор, кома), возникает при таких заболеваниях мозга, как опу-
холь),; равмы, тяжелые инфекции и интоксикации, и проявляется в резком
повышении порога для внешних раздражителей.
Симптомы. Больные малоподвижны, заторможены, дезориентированы, сонли-
вы. Большую часть дня лежат, оставаясь безучастными, равнодушными ко
всему, в том числе и к своему состоянию. По своей инициативе больные не
обращаются ни с какими просьбами, при обращении к ним или не отвечают на
вопросы, или отвечают односложно после неоднократных повторений. Внешний
мир воспринимается больным "как сквозь туман", причем некоторые раздра-
жители до него не доходят. Вместе с тем при активной стимуляции возможна
некоторая мобилизация психической деятельности, проявнение сознания,
после чего больные истощаются, вновь впадают в прежнее состояние.
Легкая степень оглушенности (обнубиляция сознания) характеризуется
сраженной лабильностью состояния, колебанием расстройства сознания: за-
темнение сознания чередуется с его прояснением.
Диагноз. Как правило, оглушенность является обратимым, функциональным
расстройством и обычно проходит при улучшении состояния, связанного с
основным заболеванием. В более тяжелых случаях нарастает оглушенность,
усиливается сонливость, неподвижность, больной перестает отвечать на
вопросы, задаваемые даже очень громко. Лишь на сильные раздражители,
например укол булавкой, больной реагирует гримасой боли, легким стоном,
попыткой отстраниться - развивается сопор. При дальнейшем ухудшении сос-
тояния наступает полная потеря сознания с отсутствием зрачковых реакций
и воооще полным отсутствием реакций на внешние раздражители, в том числе
и на такие, как сильный укол: развивается самый тяжелый вид расстройства
сознания - кома, которая может закончиться летально.
Таким образом, чрезвычайно важны своевременная диагностика оглушен-
ности и интенсификация терапии с целью профилактики перехода оглушеннос-
ти в более тяжелые формы расстройств сознания.
Следует также дифференцировать оглушение и ступор (см.), по - скольку
обоим этим расстройствам свойственны резкая заторможенность, обездвижен-
ность, затрудненность контакта. Оглушенность, как правило, развивается
на фоне соматического заболевания, травмы, инфекции и др., а ступор воз-
никает в ходе течения психических заболеваний, прежде всего шизофрении.
При ступоре (психогенном, кататоническом) удается при внимательном наб-
людении выявить переживания больного (чаще всего обусловленным бредом,
галлюцинациями), тогда как для оглушения характерны полная безучастность
и отсутствие внутренних переживаний. "Пустой", кататонический ступор
(см.) протекает также с отсутствием переживаний, но он возникает обычно
при длительном течении шизофрении, характеризуется негативизмом и др.
Неотложная помощь. Следует обеспечить уход забольным, усиление лече-
ния основного заболевания и надзора, учитывая трудности дифференциальной
диагностики и возможность внезапного развития возбуждения.
Целесообразно ввести капельно подкожно 500-1000 мл 0,85% раствора
хлорида натрия или его смеси 5% раствором глюкозы. Применяют препараты
нейрометаболического действия и прежде всего пирацетам (ноотропил) в ам-
пулах по 5 мл 20% раствора внутривенно капельно, струйно или внутримы-
шечно от 5 до 15 ампул в день или внутрь до 2,4-4 г в зависимости от тя-
жести оглушенности. Целесообразно также применение внутрь пантогама по
3-5 г/сут или пиридитола (энцефабола), по 300-500 мг/сут.
Госпитализация. Вопрос решается в зависимости от тяжести и характера
основного соматического заболевания.
ДЕЛИРИЙ. Как и оглушение, делирий развивается на почве соматических
заболеваний, инфекций, интоксикаций. Отличается от оглушенности не обед-
нением психической деятельности, а наоборот, обилием ярких, образных,
аффективно насыщенных психопатологических переживаний с ложной ориенти-
ровкой в окружающем. Наиболее характерен наплыв истинных зрительных гал-
люцинаций и иллюзий. Бредовые идеи, как правило, нестойки, непос-
редственно связаны с галлюцинаторными переживаниями, бывают также слухо-
вые галлюцинации.
Симптомы. Своеобразие расстройств сознания заключается в том, что
сохраняется ориентировка в собственной личности и изменяется ориентиров-
ка в окружающей обстановке. На этом фоне возникают разнообразные яркие
зрительные иллюзии или галлюцинации устрашающего, угрожающего содержа-
ния. Больные как бы на сцене видят различных зверей, чудовищ, змей,
мертвецов, чертей, картины сражений, катастроф. Зрительные образы могут
быть гигантского либо микроскопического размера. Больной становится ак-
тивным участником происходящего: то он нападает, то обороняется, то в
ужасе спасается от своих преследователей. В зависимости от содержания
галлюционаторных переживаний появляются страх, тревога, растерянность,
резкое двигательное возбуждение. Глубина делирия колеблется - обычно она
увеличивается в вечерние и ночные часы, днем нередко возникают периоды
прояснения сознания.
Мусситирующий делирий обычно возникает при тяжелых соматических забо-
леваниях, бистро переходит в сопор и кому. Характерно хаотическое двига-
тельное возбуждение, ограничивающееся пределами постели. Взгляд у
больных мутный, отсутствующий, они не реагируют на обращенную к ним
речь, не выполняют инструкций, еле слышно бормочут что-то бессвязное,
иногда отдельные слова или звуки. Отмечаются слабые судорожные движения
рук (хореиформные гиперкинезы): больные чтото ощупывают, обирают себя,
отгоняют от себя, стягивают, перебирают складки одеяла, одежды.
При профессиональном делирии больные дезориентированы, возбуждены,
выполняют автоматизированные двигательные акты, привычные для них про-
фессиональные действия: строгают, шьют и др. Галлюцинаций и парейдолий
не наблюдается (паейдолии - состояние, при котором в узорах обоев, в
трещинах потолка, стен больным представляются причудливые рисунки, кар-
тины).