Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

Инфекционный (лихорадочный) делирии возникает обычно на высоте острых
инфекционных заболеваний (тифы, детские инфекции, пневмонии). С инфекци-
онным делирием сходны по клинической картине делириозные состояния, воз-
никающие при отравлениях. Инфекционный делирии не всегда наступает вне-
запно. Возможно заметить его ранние признаки. В течение дня, предшеству-
ющего возникновению делирия, можно обнаружить прежде всего утяжеление
симптоматики основного заболевания, сопровождающееся подъемом температу-
ры. Обращает на себя внимание изменение поведения больного: он становит-
ся тревожным, суетливым, мечется в постели, постоянно меняя положение
тела, то пытается вставать, то по нескольку раз обращается к окружающим
с одними и теми же просьбами, стонет, плачет, совершает множество ненуж-
ных движений, отказывается от пищи. Нередко сольные обнаруживают в этот
период повышенную чувствительность к шуму, яркому свету. К вечеру все
эти явления усиливаются. Многие больные к этому времени начинают дремать
или молча лежат с широко открытыми глазами, пристально разглядывая сте-
ны, потолок, к чему-то прислушиваются, "загружены" своими переживаниями,
крайне неохотно отвечают на вопросы. В таком состоянии у больных могут
возникать парейдолии. Развивается бессоница.
В развернутой стадии делирия возникает возбуждение, более выраженное
ночью: больной вскакивает с постели, иногда выпрыгивает в окно или выбе-
гает раздетым на улицу, вырывается из рук удерживающих его людей. На ли-
це выражение страха, тревоги, глаза широко раскрыты, блестят. Больной
выкрикивает отдельные слова, фразы, с кем-то как бы разговаривает, отве-
чает на вопросы. При обращении к нему ответ удается получить не сразу.
Будучи не ориентирован во времени и месте, больной правильно отвечает на
вопросы о собственном состоянии, рассказывает, что он видит разнообраз-
ные картины, окружен зверями или сверхъестественными чудовищами, которые
нападают на него, душат, терзают.
В некоторых случаях возбуждение развивается не сразу. Тогда больной,
испытывая галлюцинации, напряженно к чему-то прислушивается, всматрива-
ется, озирается, что-то шепчет. К утру он заметно успокаивается, зри-
тельные иллюзии и галлюцинации исчезают, сознание проясняется. Больной
астенизирован, слаб, истощен, на вопросы отвечает едва слышным голосом
после долгих пауз. Первое время он не сомневается в реальности происхо-
дившего с ним ночью, затем начинает понимать болезненный характер своих
переживаний. Следующей ночью вновь может развиться картина делирия, а
затем, по мере выздоровления от основного заболевания, явления делирия
исчезают, не оставляя стойких психических нарушений, кроме астении.
В других случаях делириозное возбуждение возникает внезапно, нараста-
ет быстро и интенсивно. Больные вскакивают с постели, стремительно бе-
гут, спасаясь от мнимых преследователей или нападения на них. В состоя-
нии делириозного возбуждения могут совершать опасные для жизни действия,
нередко приводящие к гибели.
Неотложная помощь. За больным с тяжелым инфекционным заболеванием не-
обходимо устанавливать тщательное наблюдение, своевременное выявление
признаков начинающегося делирия позволяет принять превентивные меры. В
развернутой стадии делирия должны быть использованы основные принципы
фиксации больных с нарушением психической деятельности (см.). Одновре-
менно с физическим удержанием больного необходима настойчивая успокаива-
ющая больного психотерапия.
При проведении неотложной лекарственной терании необходимо прежде
всего устранить бессонницу - назначить на ночь небольшие дозы аминазина
или тизерцина (12,5-25-37,5 мг). При тенденции у больного к артериальной
гипотонии лучше применить нитразепам (радедорм, эуноктин) 10-30 мг или
феназепам 3-5 мг или диазепам (седуксен, реланиум) 10-20 мг внутривенно
либо внутримышечно или элениум 5-10 мг внутримышечно. При необходимости
введение препаратов можно повторить. Если, несмотря на применение ука-
занной терапии, делириозное состояние продолжает развиваться, больного
необходимо изолировать, обеспечив непрерывное круглосуточное наблюдение.
Иногда при нарастающем возбуждении приходится удерживать больного в пос-
тели санитарам, укладывая его на спину и удерживая за плечи и бедра,
прижимая их через одеяло, стараясь не причинять боли.
Наряду с физическим удержанием следует пытаться словесно успокаивать
пациента.
Следует помнить, что инфекционный делирий является одним из наиболее
опасных для жизни больного заболеванием как по психическим проявлениям,
так и тяжести соматического состояния, причем возникает порочный круг
вследствие взаимного утяжеления психических и соматических расстрйоств.
Терапевтические мероприятия при развернутом инфекционном делирии
включают неспецифические успокаивающие средства, дезинтоксикацию и ней-
ролептическую седативную терапию. Для дезинтоксикации внутривенно вводят
глюкозу, подкожно - большие количества изотонического раствора хлорида
натрия в сочетании с витаминами С и Bl, обильное питье.
При делирий на фоне тяжелого соматического страдания применяют дезин-
токсикационные средства, средства, направленные на поддержание сердеч-
но-сосудистой деятельности, и седативные препараты. Последовательно при-
меняют инсулин - 6-8 ЕД подкожно в сочетании с внутривенным введением 20
мл 40% раствора глюкозы; 5% раствор витамина В6 - 1-2 мл внутривенно, 5%
раствор витамина Bl - 1-2 мл внутримышечно, метионин - 0,5 г внутрь; ви-
тамин В12 - 200 мкг внутримышечно; 25% раствор магния сульфата - 10-15
мл внутримышечно; цититон - 1 мл внутримышечно; 5% раствор барбамила -
5-10 мл внутримышечно; кордиамин - 1 мл внутримышечно. Этот комплекс
вводят в течение 20 мин и повторяют его введение до 3-4 раз в сутки.
Психомоторное возбуждение устраняют внутримышечным введением аминазина
или тизерцина в дозе 25-50 мг с учетом противопоказаний. Для предупреж-
дения коллаптоидных состояний вводят профилактически 2 мл кордиамина
подкожно. Эффективна также комбинация нейролептических препаратов с
внутримышечным введением 1-2 мл 1% раствора димедрола. При отсутствии
достаточного седативного эффекта инъекции можно повторять несколько раз,
соблюдая необходимую предосторожность (горизонтальное положение больно-
го) с интервалом 11 /2-2 ч.
При нарастании делириозных явлений оправдано применение более высоких
доз психотропных средств. Такая тактика целесообразна потому, что на
2-3-й день применения нейролептиков наступает известная адаптация к ним,
угроза гипотензивных осложнений уменьшается, поэтому дозы этих препара-
тов могут быть постепенно увеличены вдвое и более. При резкой соматичес-
кой ослабленности следует отдавать предпочтение внутримышечному или
внутривенному введению транквилизаторов: диазепама (седуксена, реланиу-
ма) до 40-80 мг/сут, элениума до 150 мг/сут. Учитывая мощный седативный
и снотворный эффект феназепама, ему следует отдать предпочтение перед
другими транквилизаторами, назначая в дозах до 5-8 мг/сут внутрь. Целе-
сообразно одновременно назначать ноотропные препараты (пирацетам, ноот-
ропил до 5-10 г внутрь или парентерально).
После исчезновения делириозных явлений лечение должно быть направлено
на профилактику их рецидивов. С этой целью проводят дезинтоксикационную
терапию (25% раствор магния сульфата до 10 мл, изотонический раствор
хлорида натрия до 500 мл). Продолжают лечение нейролептиками в небольших
дозах: от 25 до 75 мг аминазина или тизерцина в 2-3 приема (большую
часть суточной дозы вводят в вечерние или ночные часы). При непереноси-
мости этих нейролептиков или наличия противопоказаний целесообразно наз-
начить тиоридазин (меллерил) до 200 мг/сут или терален до 200 мг/сут ли-
бо транквилизаторы: нитразепам, седуксен до 10-40 мг/сут, феназепам до 8
мг/сут, также желательно в вечерние часы. Несмотря на отсутствие психо-
тических явлений и проводимую терапию, больной, перенесший инфекционный
делирий, должен в течение нескольких дней находиться под усиленным наб-
людением, так как не исключена возможность рецидива.
Госпитализация. Инфекционный делирий HQ является основанием для пере-
вода больного в специальный психиатрический стационар. Более того,
транспортировка может повлечь значительное утяжеление как соматического,
так и психического состояния. Поскольку в неосложненных случаях инфекци-
онный делирий бывает кратковременным и обратимым, необходимый уход и ле-
чение могут быть на первых порах обеспечены на месте. В осложненных слу-
чаях необходима консультация психиатра.
АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ (белая горячка). Симптомы. Алкогольный делирий
начинается с развития похмельного состояния, затем нарастают безотчетная
тервога, страх, предчувствие надвигающейся беды. Сон становится тревож-
ным, сновидения кошмарными. Иногда перед засыпанием возникают зрительные
галлюцинации. На 3-4-ю ночь возникают бессонница и обельные, чрезвычайно
подвижные, яркие, чувственно окрашенные зрительные галлюцинации, больные
видят перед собой летающую паутину, множество подвижных насекомых, мел-
ких животных (мышей, крыс), змей, иногда чертей. Временами на этом фоне
появляются устрашающие фантастические образы. К зрительным галлюцинациям
и иллюзиям присоединяются и слуховые галлюцинации: над больными смеются,
дразнят, называют пьяницей, осуждают его поступки, ругают. Часты так-
тильные галлюцинации: кажется, что по коже ползают мелкие насекомые.
Больные резко возбуждены, захвачены происходящим, отвечают "голосам",
отбиваются от "чудовищ", лозят "насекомых". Характерна изменчивость сос-
тояния: периоды резкого психомоторного возбуждения внезапно сменяются
временным успокоением, аффект страха чередуется с благодушием, гнев, аг-
рессия - с дурашливым весельем.
Начавшись ночью, болезнь в течение нескольких часов достигает своего
наивысшего развития. К утру (как это свойственно и инфекционному дели-
рию) состояние несколько улучшается, больной рассказывает о происходив-
шем с ним ночью, понимает, что он. болен. Но к вечеру иногда вновь на-
растает страх, тревога, растерянность - психоз повторяется с прежней си-
лой.
Обычно болезнь продолжается в течение 3-5 дней, причем на всем протя-
жении заболевания больной спит мало или совершенно не спит. Алкогольный
делирий протекает с обилием вегетативных расстройств, из которых наибо-
лее выражена резкая потливость. Отмечается гиперемия лица и. конъюнктив.
Пульс учащен до 150 в 1 мин, АД повышено. Повышается температура тела.
Более тяжелые формы белой горячки чаще возникают после длительного
массивного злоупотребления алкоголем или приема суррогатов у лиц, пере-
несших травму черепа или иные заболевания ЦНС. Еще до появления психоза
у них обнаруживаются во время абстиненции головная боль, рвота, смазан-
ность речи и другие неврологические расстройства. судорожные припадки.
Ухудшают прогноз делирия такие признаки, как повышение температуры до
38 С, ранее появление гиперкинезов, резкого психомоторного возбуждения,
резистентность к проводимой терапии. Особенно неблагоприятным признаком,
свидетельствующим о нарастающей угрозе жизни больного, является углубле-
ние нарушений сознания с оглушенностью с последующей разорванностью мыш-
ления в виде аменции, сопора, комы.
Другое опасное осложнение - усиление вегетативных нарушений и прежде
всего падение АД с развитием коллапса, нарушениями сердечного ритма.
Диагноз. Важным дифференциально-диагностическим признаком алкогольно-
го делирия являются часто наблюдающееся дрожание, охватывающее все тело
больного, миоклонин, хореиформные гиперкинезы, атаксия. В отличие от ин-
фекционного делирия алкогольный развивается у больных хроническим алко-
голизмом, хотя следует помнить о частой провокации алкогольного делирия
инфекцией и более частом развитии лихорадочного делирия у лиц, злоупот-
ребляющих алкоголем. Алкогольный делирий обычно развивается после запоя
и периода прекращения потребления алкоголя часто с отвращением к нему.
Затем развивается тяжелый похмельный синдром, переходящий в делирий.
Главное в дифференциаольной диагностике с инфекционным делирием - нали-
чие инфекции, интоксикации, другого соматического заболевания.
Алкогольный делирий в еще большей мере, чем инфекционный, является
одним из наиболее тяжелых, острых психотических состояний, угрожающих
жизни больного, и поэтому требует особенно интенсивной терапии.
Неотложная помощь. Необходимы купирование психомоторного возбуждения
и устранение бессоницы, поскольку наступление сна свидетельствует о
приближающемся окончании психоза. Традиционным методом купирования дели-
рия является применение 0,5-0,7 г барбамила со 100 мл 40% спирта. Наибо-
лее сильные нейролептики седативного действия (аминазин, тизерцин по
50-100 мг внутримышечно) следует применять с осторожностью, учитывая их
способность снижать АД и тем самым увеличивать риск возникновения кол-
лапса. Более безопасны и достаточно эффективным высокие дозы транквили-
заторов: 20-40 мг диазепама (седуксена, реланиума) внутривенно или внут-
римышечно, 100-150 мг элениума внутримышечно, а также феназепам - до 10
мг/сут.