Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

Эффективно сочетание 0,6 г барбамила с 50 мг димедрола внутримышечно
или 50 мг димедрола и 50 г дипразина внутримышечно либо внутривенное
(медленное) введение 30-40 мл 20% раствора оксибутирата натрия с 20-40
мг седуксена внутримышечно.
Одновременно с писхотропными средствами назначают 1 мл 0,06% раствора
коргликона с 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно, по 2 мл кордиамина
или по 2 мл 20% раствора камфоры 3-4 раза в день подкожно. Целесообразно
раннее применение 40-80 г преднизолона внутрь или внутримышечно. Целесо-
образно назначать высокие дозы витаминов и прежде всего В1 в виде 5%
раствора по 5 мл 3-4 раза в день внутримышечно или внутривенно; одновре-
менно вводят 1% раствор никотиновой кислоты, 5% раствор аскорбиновой
кислоты, 5% раствор витамина В6 (1-2 мл), а также витамин В12 по 20-50
мкг внутримышечно, витамин В1 по 0,05 г 2-3 раза в день внутрь. При тя-
желом делирий никотиновую кислоту следует вводить осторожно из-за опас-
ности возникновения коллапса. Одновременно внутривенно вводят 40% раст-
вор глюкозы и 10% раствор тиосульфата натрия (по 10 мл). При нарастании
церебральной гипертонии повторно внутривенно вводят по 10-12 мл 10%
раствора хлорида натрия. До устранения отека мозга в тяжелых случаях
применяют мочевину или маннитол. Хороший дезинтоксикационный эффект дос-
тигается капельным внутривенным вливанием гемодеза.
Учитывая тяжесть заболевания, целесообразно проводить неотложную те-
рапию с учетом современных принципов реанимации, особенно если в первые
сутки не удается достигнуть заметного терапевтического эффекта.
Госпитализация срочная в психиатрическую больницу с соблюдением мер
фиксации больного, а также назначением средств успокоения больного и
сердечных препаратов. Лечение больных алкогольным делирием, как и ряда
других тяжелых психосоматических заболеваний, целесообразно проводить в
специально оборудованных в психиатрических больницах палатах интенсивной
неотложной терапии, в которых проводятся и реанимационные мероприятия.
АМЕНЦИЯ. Состояние спутанности сознания, которое характеризуется рас-
терянностью, нарушением всех видов ориентировки, в том числе осознания
собственной личности, а также бессвязностью мышления называется аменци-
ей.
Симптомы. Больные постоянно находятся в состоянии хаотического двига-
тельного возбуждения, ограничивающегося пределами постели. Они недоступ-
ны контакту, речь их разорвана и состоит из отдельных слов. Именно ра-
зорванность (инкогеранция) мышления является характерной чертой при отг-
раничении аменции от других видов нарушений сознания. Аффективные реак-
ции лабильны: больные то плаксивы, то улыбчивы, то индифферентны к окру-
жающему. По ночам могут возни - кать делириозные эпизоды, в высказывани-
ях нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а поведение может
указывать на наличие отдельных галлюцинаторных обманов. На высоте разви-
тия аменции иногда возникают кататоноподобная симптоматка в виде возбуж-
дения или ступора, хореинформные гиперкинезы. После выздоровления весь
период аменции полностью амнезируется.
Диагноз. Поскольку аменция обычно развивается при соматическом забо-
левании, необходимо ее отличать от делирия, что имеет существенное зна-
чение для неотложной терапии, так как аменция является более тяжелым ви-
дом расстройства сознания, свидетельствующим о резком ухудшении прогно-
за. В отличие от делирия возбуждение при аменции крайне однообразно, ог-
раничивается пределами постели, речь и мышление разорваны, бессвязны.
Галлюцинации и бред выражены незначительно, могут возникать лишь эпизо-
дически. Эпизодов прояснения сознания в дневные часы, как это бывает при
делирии, не отмечается.
Неотложная помощь осуществляется по тем же принципам, что при дели-
рии, но более интенсивно, главным образом в отношении основного заболе-
вания. Большую роль играют внутримышечное введение 2-5 мл 2,5%) раствора
аминазина и 20 мл 30% раствора тиосульфата натрия внутривенно. Если ами-
назин по соматическому состоянию противопоказан, целесообразно внутри-
венно медленно ввести 30 мл 30% раствора тиосульфата натрия с 5 мл 25%
раствора сульфата магния и подкожно 1 мл 2% раствора пантопона. Для ку-
пирования возбуждения также показаны внутривенное (капельное или струй-
ное) или внутримышечное введение 20-30 мг диазепама (седуксена, реланиу-
ма) или 40-50 мг элениума внутримышечно или внутрь, 5-8 мг феназепама
внутрь в день.
Очень хороший эффект с прояснением сознания, особенно при органичес-
ких заболеваниях ЦНС, достигается систематическим внутривенным капельным
(хуже струйным или внутримышечным) введением пирацетама (ноотропила) в
дозе 6-8 г, а в тяжелых случаях 16-18 г в день (в 1 ампуле, т.е. 5 мл
20% раствора, содержится 1 г пирацетама).
Госпитализация. При аменции транспортировка, как правило, лимитирует-
ся тяжестью общего состояния больного. Надзор и уход за больным мо1ут
быть организованы в условиях соматической больницы.
СУМЕРЕЧНОЕ СОСТОЯНИЕ. Наиболее важным признаком сумеречных состояний
является внезапное расстройство сознания. Обычно без видимой причины,
без каких-либо предвестников наступает такое изменение сознания, при ко-
тором поведение больного начинает определяться остро возникающими галлю-
цинаторно-бредовыми явлениями устрашающего характера. Особая опасность
сумеречного состояния заключается в том, что, несмотря на внешне упоря-
доченное поведение, больные могут совершать неожиданные тяжелые агрес-
сивные действия, нападая на окружающих, разрушая все на своем пути. Аг-
рессивность, жестокость отличает сумеречные состояния.
Симптомы. Внешне больные кажутся мало изменившимися, часто их дея-
тельность остается последовательной, что сразу же позволяет отличить эти
состояния от делирия. Однако первый же обращенный к больному вопрос или
сказанное им слово показывает, что сольные дезориентированы: не понима-
ют, где они находятся, не узнат окружающих их людей, не могут назвать
число, месяц, год, не помнят своего имени и имен близких им людей. Речь
больных связная, грамматически правильно построенная, но в то же время
беседовать с ними невозможно. Они не отвечают на вопросы, сами не ждут
ответа на свои высказывания. Они говорят, ни к кому не обращаясь, как бы
сами с собой. Характерна относительная однообразность состояния с резко
выраженным аффективным расстройством в виде злобы, напряженности, тоски
и страха, бессмысленной ярости. В более редких случаях глубина сумереч-
ного нарушения сознания менее выражена, ориентировка в известной мере
сохраняется, бред и галлюцинации могут быть невыраженными. Сохраняется
внешне упорядоченное поведение, однако могут наблюдаться аффекты страха,
злооности, напряженности, приступы внезапной агрессивности и жестокости
(дисфорический тип сумеречного состояния).
Так называемое патологическое опьянение по клинической картине и те-
чению может рассматриваться как вариант сумеречного состояния.
Диапюз. В отличие от делирия при сумеречном состоянии больные сохра-
няют внешне правильное поведение. Приступ начинается и заканчивается
внезапно. Характерной особенностью сумеречных состояний, отличающей их
от делирия, является полная амнезия: больные ничего не помнят из проис-
ходившего с ними и поэтому об их переживаниях можно лишь догадываться по
отдельным высказываниям во время психоза. Для диагностики сумеречного
состояния, кроме этих признаков, важное значение имеет наличие в анамне-
зе больного указаний на эпилептические припадки или на аналогичные сос-
тояния возбуждения, хотя это и необязательно. Сумеречные состояния могут
чередоваться с эпилептическими припадками, быть единственным проявлением
эпилепсии, периодически повторяться или возникнуть всего один раз.
Неотложная помощь. Необходимо обеспечить условия, предотвращающие
возможности несчастного случая. Применяя средства фиксации (см.), следу-
ет напомнить, что к возбужденному больному, если он вооружился каким-ли-
бо орудием (обломки мебели и пр.), следует подходить нескольким людям с
разных сторон одновременно, держа перед собой матрацы, подушки, одеяла.
Приблизившись к больному вплотную, фиксируют его конечности. Затем
больного укладывают на кровать, вводят лекарства и удерживают до оконча-
ния приступа, если он кратковременный, или до эвакуации в психиатричес-
кую больницу.
При возбуждении назначают аминазин или тиииизерцин по 2-3 мл 2,5%
раствора внутримышечно повторно. Довольно быстрый успокаивающий эффект
достигается введением в клизме 1 - 2 г хлоралгидрата и 0,1 г кофеина в
50-60 мл дистиллированной воды. Если возбуждение выражено очень резко,
внутримышечно вводят гексенал или тиопентал-натрий (0,5-0,6 г) пригото-
вив ex tempore 5% раствор. После некоторого успокоения применяют клизму
с хлоралгидратом, барбитал-натрием и кофеином.
В боле тяжелых и затяжных случаях, не поддающихся действию аминазина
и тизерцина, применяют внутримышечно галоперидол (1 мл 0,5% раствора 1-2
раза в день). Иногда возбуждение купируют внутримышечным введением ука-
занных выше доз аминазина (тизерцина) в сочетании с галоперидолом.
Наиболее быстрый седативный эффект достигается внутривенным медленным
введением аминазина (до 3 мл 2,5% раствора аминазина с 10-20 мл 40%
раствора глюкозы). Целесообразно внутривенное или внутримышечное введе-
ние 10мл 10% раствора глюконата кальция либо внутривенное введение хло-
рида кальция. Как только возбуждение уменьшится, эти медикаменты следует
назначать внутрь (например, аминазин или тизерцин до 300 мг) до полного
устранения сумеречного состояния, в тех случаях, когда сумеречное состо-
яние становится затяжным, проводят комплексную терапию, применяя проти-
воэпилептические средства и нейролептики в меньших дозах.
Госпитализация необходима в психиатрическое учреждение во всех случа-
ях сумеречного состояния, особенно если оно затяжное или рецидивирующее.
ФЕБРИЛЬНАЯ (ГИПЕРТОКСИЧЕСКАЯ, "СМЕРТЕЛЬНАЯ") КАТАТОНИЯ. Это острейшее
психотическое состояние, протекающее с разными видами нарушения созна-
ния, лишь традиционно рассматривается в рамках шизофрении, так как,
по-видимому, представляет собой сборную группу различных по этиологии
болезней, проявляющихся острыми психическими нарушениями. Чрезвычайная
острота, обилие гиперергических проявлений, бурное течение, сочетание
психопатологических и соматических нарушений, взаимно усиливающих друг
друга, нередко приводят к летальному исходу. Правильная тактика неотлож-
ной терапии в первые часы (реже дни) заболевания сохраняет жизнь больно-
му.
Симптомы. Фебрильная кататония возникает на фоне протекающего шизоф-
ренического приступа остро и сразу принимает бурное течение. Иногда она
диагностируется как онейроидная кататония, в других случаях развивается
ступор или кататоно-гебефренное возбуждение, быстро приобретающее амен-
тиформный характер. Важнейшим симптомом является гипертермия. у одних
больных температура тела вначале субфебрильная, а затем постепенно повы-
шается до фебрильных цифр, вплоть до гиперпирексии. В других случаях
температурная кривая неправильная, причем фебрильные и гиперпирексичес-
кие температурные подъемы наблюдаются в различное время суток, а в про-
межутке сохраняется субфебрилитет. Лихорадка сопровождается выраженной
тахикардией, которая нередко диссоциирует с умеренной температурной ре-
акцией. Раннее появление тахикардии и температурно-пульсовой диссоциации
характерно для фебрильной кататонии. Обращает на себя внимание внешний
вид больного: серовато-землистое, реже гиперемированное лицо с заострив-
шимися чертами, запавшие блестящие глаза, иногда с инъецированными скле-
рами, блуждающий (иногда фиксированный) взгляд, капли пота на лбу, за-
пекшиеся сухие губы с трещинами в углах рта, сухой язык с белым или ко-
ричневым налетом. Менее постоянно наблюдаются профузный пот, кровоизлия-
ния на коже и слизистых оболочках, трофические расстройства типа пролеж-
ней. Общее состояние быстро ухудшается, падает АД, учащаются пульс и ды-
хание. Смерть наступает обычно на 7-1110-й день болезни при картине ост-
рой сосудистой недостаточности на фоне отека мозга.
Неотложная помощь. Одним из лучших методов лечения фебрильной катато-
нии является электросудорожная терапия (ЭСТ). Если она применяется в
первые дни заболеваний, то достаточно 2-3 сеансов электрошока для купи-
рования ургентного состояния. После 4-5-го дня эффективность ЭСТ заметно
снижается. ЭСТ не заменяет медикаментозную терапию, направленную на уст-
ранение гипотонии, гиперпирексии и др. Сокращает смертность ранняя ин-
тенсивная инфузионная терапия через катетер, введенный в подключичную
или кубитальную вену. Внутривенно капельно вводят 3-5 л 5% раствора глю-
козы, реополиглюкин, гемодез. Нарушения электролитного баланса компенси-
руется введением изотонического раствора хлорида натрия и полиионных
растворов типа Рингера - Локка. Для профилактики и борьбы с отеком мозга
назначают диуретики: лазикс (1-3 мл 1% раствора) внутривенно или внутри-
мышечно, мочевина (30% раствор на 10% растворе глюкозы - 1 г/кг в сутки)
или маннитол (100-200 мл 10-20% раствора) в течение 20-30 мин внутривен-
но капельно. При падении сосудистого тонуса наряду с введением полиглю-
кина и реополиглюкина вводят кордиамин - 2-4 мл в сутки, мезатон - 1-2
мл 1% раствора, а также строфантин 0,5 мл 0,05% раствора или коргликон 1
мл 0,06% раствора. Гиперпирексию устраняют парентеральным введением
анальгина, назначают также пузыри со льдом на область крупных сосудов,
влажные холодные обертывания и т.п.
Вегетативные нарушения корригируют седуксеном (диазепамом) - 30-60
мг/сут внутривенно. В устранении нарастающих нарушений сознания и в нор-
мализации метаболизма мозга важная роь принадлежит пирацетаму (ноотропи-
лу) - 25-75 мл 20% раствора внутривенно.
Госпитализация немедленная в психиатрическую больницу или реанимаци-
онное отделение.
СОЛНЕЧНЫЙ УДАР
При солнечном ударе происходит поражение центральной нервной системы,
вызываемое интенсивным действием прямых солнечных лучей на область голо-
вы. Солнечный удар обычно поражает людей, работающих в полевых условиях
с непокрытой головой, при злоупотреблении солнечными ваннами на пляжах,
при трудных переходах в условиях жаркого климата. Солнечный удар может
произойти как во время пребывания на солнце, так и через 6-8 и после ин-
соляции.
Симптомы. Общее недомогание, разбитость, головная боль, головокруже-
ние, шум в ушах, тошнота, а иногда рвота. При осмотре обнаруживается ги-
перемия кожи лица и головы, учащение пульса и дыхания, усиленное потоот-
деление, повышение температуры, иногда носовое кровотечение. В тяжелых
случаях возникает сильная головная боль, снижается АД, температура тела
достигает 40-41 С и более, больной впадает в прострацию, теряет созна-
ние. Дыхание учащается, затем замедляется и может перейти в дыхание Чей-
на - Стокса. Пульс редкий. Возможно развитие отека легких. В некоторых
случаях отмечаются судороги, коматозное состояние, иногда возбуждение,
галлюцинации, бред.
Неотложная помощь. В большинстве случаев достаточно поместить больно-
го в тень, освободить от одежды, дать выпить холодной воды, положить хо-
лодный компресс на голову, обернуть простыней, смоченной холодной водой.
В тяжелых случаях эти мероприятия следует дополнить внутривенным или
подкожным введением 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. В
случаях снижения АД, расстройства дыхания необходимо ввести подкожно 1-2
мл 10% раствора кофеина или 1-2 мл кордиамина. При остановке дыхания
прибегают к проведению искусственного дыхания. В случае возникновения
отека легких вводят внутривенно 0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина
или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы, назна-
чают мочегонные средства - урегит (50 мг), фуросемид (2 мл 4% раствора
внутривенно).