Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

Симптомы. Для перелома верхней челюсти по 1 типу характерны боль,
кровотечение из слизистой оболочки полости рта, носовой полости или
верхнечелестной пазухи. При внешнем осмотре обращает на себя внимание
удлинение средней зоны лица, наличие кровоизлияния в конъюнктиве, веках
и в подглазничной области. Отмечается нарушение смыкание зубов; при
пальпации определяется подвижность альвеолярного отростка челюсти. Нару-
шен прием пищи, может быть изменено дыхание за счет смещения книзу мяг-
кого неба и уменьшения объема входа в верхние дыхательные пути.
При переломе верхней челюсти по II типу (в суборбитальной зоне) симп-
томы те жеб что и при переломе 1 типа, за исключением того, что более
выражен симптом очков, определяется подвижность всей верхней челюсти
вместе с корнем носа без движений в области скуловых костей. Может быть
кровотечение из полостей носа, рта и верхнечелюстной пазухи. При сочета-
нии повреждения верхней челюсти с переломом костей основания черепа мо-
гут быть выделения из носа, рта и ушей спиномозговой жидкости (ликвора),
а также тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, головная боль и го-
ловокружение; иногда можно определить патологические симптомы раздраже-
ния твердой мозговой ооолочки. Из-за кровоизлияния в ретробульбарную
клетчатку возникает экезофтальм. От сдавления нижнеглазичного нерва мо-
жет быть потеря чувствительности кожи крыла и ската носаб верхней губы и
щеки.
Перелом верхней челюсти по III типу (суббазальный) располагается че-
рез носовые кости, слезную кость, дно глазницы, лобный отросток скуловой
кости, между скуловой костью и скуловой дугой и заканчивается в крыло-
видных отростках основной кости. Этот вид перелома верхней челюсти име-
нуется полным черепно-лицевым разъединением. Клиническая картина данного
повреждения характеризуется тяжелым состоянием пострадавшего с выражен-
ными признаками повреждения основания черепа.
Неотложная помощь. В зависимости от тяжести общего состояния в степе-
ни поражения головного мозга раненого следует направить в специлизиро-
ванный стационар в положении лежа на животе или на боку (профилактика
асфиксии!). Подвижные костные отломки необходимо установить в правильном
положении, контролируя прикус. Фиксацию отломков в качестве временной
иммобилизации можно осуществить при помощи теменно-подбородочной повязки
или прощевидной повязки, используя в качестве опоры неповрежденную ниж-
нюю челюсть. У больных с адентией поврежденный фрагмент верхней челюсти
удерживается съемными протезами и подбородочной прощевидной повязкой. В
качестве транспортной иммобилизации можно воспользоваться деревянной до-
щечкой, которую укладывают на жевательные зубы верхней челюсти, а высту-
пающие части дощечки крепят бинтами или резиновыми трубками к головной
повязке или шапочке (рис. 33). Подбородочную пращу и головную шапочку
можно изготовить из гипсовых лонгет. Раны на слизистой оболочке полости
рта ушивают кетгутом. На всех этапах важно проводить профилактику шока в
асфиксии.
Госпитализация. Все пострадавшие с переломами верхней челюсти нужда-
ются в стационарном лечении в специализированных отделениях хирургичес-
кой стоматологии или нейрохирургии. В стационаре осуществляют лечебную
иммобилизацию костных фрагментов консервативными или оперативными мето-
дами. Назначают постельный режим, противовоспалительные, седативные,
обезболивающие средства, рациональное питание, гигиенический уход за по-
лостью рта.
ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ. Переломы скуловой кости возникают под
воздействием прямого удара тупым предметом или кулаком чаще всего спере-
ди назад, сбоку или от сдавливания костей лицевого скелета. Переломы мо-
гут быть закрытые и открытые, со смещением и без смещения костных отлом-
ков, с повреждением или без повреждения стенок верхнечелюстной пазухи.
Изолированные переломы скуловой кости встречаются редко, чаще всего при
этом повреждаются и соседние костные образования. В результате удара не-
большим по площади предметом могут произойти изолированные переломы ску-
ловой дуги на уровне срединной ее части.
Симптомы. Больные жалуются на боль в скуловой области и чувство оне-
мения в области крыла носа и верхней губы с пораженной стороны, двоение
в глазах. При осмотре определяется отек и кровоизлияние в области век в
подглазничной области, ограничение движений нижней челюсти. В момент
травмы иногда бывает кровотечение из носа. Пальпаторно определяется не-
ровность по нижнему орбитальному краю (симптом ступеньки), болезненность
на уровне "ступеньки", наружного орбитального края и в области скуловой
дуги. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием в аксиальной или
полуаксиальной проекции.
Неотложная помощь. При закрытых переломах скуловой кости без смещения
отломков лечение заключается в создании покоя нижней челюсти при приеме
пищи, даче анальгетиков (0,5 анальгина - 2 раза в день), местно - холод
на 2-3 ч. При смещении костных отломков необходимо произвести местное
обезболивание 5-10 мл 1% раствора новокаина, а затем репонировать отлом-
ки. Вправление их производят большим пальцем руки, введенным в область
переходной складки за 6-м верхним зубом, надавливанием на скуловую кость
кпереди и кверху. Если пальцевое вправление отломков не достигает успе-
ха, больного следует госпитализировать.
Госпитализация. В специализированный стоматологический стационар нап-
равляют больных с переломами скуловой кости или дуги со смещением кост-
ных фрагментов, повреждением стенок верхнечелюстной пазухи или других
костей лицевого скелета в сочетании с травмой головного мозга. В стацио-
наре производят репозицию отломков скуловой кости. В случаях, когда пе-
релом скуловой кости сопровождается значительным повреждением стенок
верхнечелюстной пазухи, необходимо провести гайморотомию, из пазухи уда-
лить кровяные сгустки, репонировать скуловую кость в правильное анатоми-
ческое положение и удержать ее тугой тампонадой в течение 12-14 дней.
При открытых переломах скуловой кости или дуги репозицию отломков произ-
водят во время первичной хирургической обработки раны.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТКОВ
УШИБ ГЛАЗА. Контузия глаза может быть прямой - возникать при непос-
редственном ударе травмирующего предмета о глаз, непрямой - вследствие
сотрясения туловища, лицевого скелета или сочетанной - при совместном
воздействии этих травмирующих факторов.
Клинический симптомокомплекс в постконтузионном периоде многообразен
и может охватывать симптомы не только повреждения глазного яблока и его
придатков, но и общей травмы организма. Нередко в первые часы и дни у
больных наблюдается головокружение, тошнота, головная боль, потеря соз-
нания.
Симптомы. Признаками неосложненной контузии глазного яблока являются
боль в глазу, отек и гематома век, снижение остроты зрения, смешанная
инъекция глазного яблока, которая нарастает в первые сутки, изменение
офтальмотонуса как в сторону гипотомии, так и гипертонии. В конъюнктиве
могут быть обнаружены субконьюктивальные кровоизлияния, эрозии.
Неотложная помощь. Наложение асептической повязки.
Повреждение роговицы. Наиболее распространенной формой поражения ро-
говицы являются эрозии. Они бывают различными по площади и глубине. Чаще
эрозии не оказывают заметного влияния на остроту зрения, так как они не
изъявляются. Однако могут быть касательные удары и повреждения стромы
роговицы, что ведет к ее помутнению, могут наблюдаться отек роговицы,
десцеметиты.
Неотложная помощь. Местно применяют антимикробные препараты в виде
10-30% раствора сульфацил-натрия, 0,25% раствора левомицетина, 2% борной
кислоты с последующим назначением препаратов, способствующих эпителиза-
ции роговой оболочки (витаминные капли, облепиховое масло, тиаминовая
мазь и т.д.).
Кровоизлияние в переднюю камеру - гифема. Возникает в 80% случаев при
контузии глаза, видна при осмотре глаза.
Неотложная помощь должна быть направлена на остановку кровотечения и
рассасывание излившейся крови. В первые часы назначают гемостатические
средства (внутрь - аскорутин, глюконат кальция, дицинон). С целью
уменьшения проницаемости сосудов, а также снижения внутриглазного давле-
ния применяют дегидратационные средства: местно - инстилляции 2% или 3%
раствора хлорида кальция, внутривенно - 20 мл 40% раствора глюкозы и 10
мл 10% раствора хлорида кальция, внутрь - 0,25 гдиакарба, 100-200 мл 30%
раствора глицерина. Фибринолитическая терапия в виде субконъюнктивальных
инъекций стрептодеказы в дозе 30000-50000 ФЕ однократно. При наличии
сгустков крови в передней камере после инъекции стрептодеказы чередуют
инъекции дексаметазона (0,4 мг) и гепарина (750 ЕД) через день. Противо-
показано назначение мидриатиков (атропина, скополамина и др.).
Повреждение радужки. При повреждении радужки обычно изменяются форма
и ширина зрачка. Он приобретает различную форму (грушевидную, полиго-
нальную и т.д.). Миоз при контузии наблюдается редко и может быть причи-
ной спазма аккомодации, но может быть и симптомом повышения кровяного
давления в сосудах радужки. Расширение зрачка - более обычная реакция
вследствии паралича аккомодации, который наступает после миоза. Часто
при контузии наблюдается изменение радужки. Реже встречаются завороты
части радужки кзади, а также диализ радужки по плоскости: отщепление
пигментного листка или его стромального листка, в редких случаях полный
отрыв радужки.
Разрывы сфинктера зрачка могут быть от едва заметных, единичных до
глубоких множественных, и наблюдаемый при этом травматический мидриаз
отличается очень вялой реакцией на свет и очень сильной - на атропин.
Неотложная помощь та же, что при кровоизлиянии в переднюю камеру гла-
за.
Повреждение хрусталика. Отмечаются нарушение прозрачности и изменение
его положения, разрывы и надрывы капсулы хрусталика, набухание хрустали-
ковых масс, повышение офтальмотонуса. Изменения положения хрусталика
(вывихи и подвывихи) диагностировать довольно трудно, нередко наблюдают-
ся иридодонез (дрожание радужки), неравномерная глубина передней камеры,
изменение офтальмотонуса.
Неотложную помощь оказывают в специализированном офтальмологическом
учреждении. При вывихах и подвывихах хрусталика со значительным повыше-
нием внутриглазного давления и болевом синдроме - удаление хрусталика..
Повреждение сосудистой оболочки. Наиболее часто это разрывы и крово-
излияния. Кровоизлияние в стекловидное тело - гемофтальм.
Неотложная помощь та же, что при кровоизлиянии в переднюю камеру гла-
за. При обширных кровоизлияниях в стекловидное тело целесообразно интра-
витреальное введение стрептодеказы в дозе 30000 ФЕ однократно.
Повреждение сетчатки. Наиболее частая патология - берлиновские помут-
нения и кровоизлияния в сетчатку (сетчатка, как разбавленное молоко).
Как правило, берлиновские помутнения сетчатки не дают заметного снижения
центральноро зрения. Однако наблюдаются изменения поля зрения, характе-
ризующиеся концентрическим сужением его. Кровоизлияния в сетчатку часто
располагаются в макулярной и парамакулярной областях и вокруг диска зри-
тельного нерва. Иногда локализуются по ходу крупных сосудов сетчатки.
При кровоизлиянии в макулярную и парамакулярную область может быть сни-
жения зрения. Для контузии характерны отрывы сетчатки от зубчатой линии,
макулярные разрывы, гигантские атипичные разрывы. При макулярных разры-
вах резко снижается центральное зрение.
Неотложная помощь. Прием внутрь 0,04 г лазикса, 50-100 мл глицерина,
0,25 гдиакарба. При кровоизлияниях 2 мл 12,5% раствора дицинона внутри-
мышечно, ретробульбарно, 0,5 мл, внутрь 0,25 г; стрептодеказа
30000-45000 ФЕ ретробульбарно.
Субконъюнктивальные разрывы склеры. Контузии, сопровождающиеся откры-
тыми или закрытыми конъюнктивой разрывами склеры, относятся к наиболее
тяжелым повреждениям. Это связано с возможностью массивных кровоизлия-
ний. Диагностика субконъюнктивальных разрывов сложна, так как в
большинстве случаев больные поступают с большими кровоподтеками, выра-
женными отеками век и конъюнктивы, птозом, экзофтальмом. Подконъюнкти-
вальные кровоизлияния бывают настолько велики, что роговица оказывается
погруженной в конъюнктиву. Передняя камера заполнена кровью. Где бы ни
располагался разрыв склеры, в роговице появляются грубые складки десце-
метовой оболочки. Состояние офтальмотонуса обычно нормо - или гипотомия.
По тяжести клинические течения субконъюнктивальные разрывы склеры
близки к проникающим ранениям. Субконъюнктивальные разрывы склеры часто
сопровождаются вывихами хрусталика в стекловидное теЛо, под конъюнктиву,
а иногда выпадением через разорванную конъюнктиву. Нередко разрывы рас-
полагаются линейно под наружными мышцами глаза.
Неотложная помощь - хирургическая, оказывается в специализированном
учреждении.