Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

При укусах змей семейства гадюковых и рода щитомордников, яды которых
относятся ко второй группе, на месте укуса, где четко видны глубокие ко-
лотые ранки, образованные ядовитыми зубами змеи, уже в первые минуты
возникают гиперемия, затем отечность и петехиально-синячковые геморра-
гии, быстро распространяющиеся от места укуса как проксимально, так и
дистально. Постепенно укушенная часть тела становится все более и более
отечной, кожа над отеком лоснится, багрово-синюшна, покрыта петехиями и
пятнистыми кровоизлияниями типа кровоподтеков. На ней могут образовы-
ваться пузыри с серозногемморрагическим содержанием, а в зоне укуса -
некротические язвы. Ранки (следы прокола кожи ядовитыми зубами) могут
длительно кровоточить либо выделять серозно-сукровичную отечную жид-
кость. В пораженной конечности нередко возникают лимфангит и флеботром-
бозы, воспаляются и регионарные лимфатические узлы. Мягкие ткани в зоне
укуса подвергаются геморрагическому пропитыванию, отечная жидкость расп-
ространяющаяся в тяжелых случаях на всю или большую часть пораженной ко-
нечности, а иногда и на прилегающую часть туловища, содержит большое ко-
личество гемоглобина и эритроцитов (до 50% объема), вследствие чего раз-
вивается тяжелая внутренняя кровопотеря, достигающая 2-3 л и более. Кро-
ме локальной кровопотери, возникают кровоизлияния в органы и серозные
оболочки, иногда наблюдаются носовые, желудочно-кишечные и почечные кро-
вотечения. Они связаны как с геморрагическим действием ядов, так и со
свертывающим - развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови (см.) с кратковременной начальной гиперкоагуляцией и
последующей длительной и глубокой гипокоагуля" цией.
Общетоксические симптомы характеризуются возбуждением, сменяющимся
резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением, малым и
частым пульсом, снижением АД. Возможны обморочные состояния, часты тош-
нота и рвота. Развивается картина тяжелого шока, связанного вначале с
протеолизом и внутрисосудистым свертыванием крови (гемокоагуляционный-
шок, образование гистамина и других продуктов протеолиза), затем - с
обильной крово - и плазмопотерей (постгеморрагический шок). Уменьшается
объем циркулирующей крови, снижается центральное венозное давление, раз-
вивается постгеморрагическая анемия. Выраженность этих нарушений отража-
ет тяжесть интоксикации, соответствует величине и распространенности ло-
кального отека, нарушениями свертываемости крови. При легких формах от-
равления общетоксические симптомы выражены слабо и преобладает ограни-
ченная местно отечно-геморрагическая реакция на яд. Максимальной выра-
женности все проявления интоксикации достигают через 8-24 ч. При неадек-
ватном лечении состояния больного остается тяжелым в течение первых 2-3
дней после укуса. Возможны осложнения в виде долго незаживающих язв,
гангрены, нагноительных процессов (абсцессов, флегмоны и др.). Чаще все-
го эти осложнения связаны с неправильным оказанием первой помощи и до-
полнительной травматизацией тканей прижиганиями, перетяжками, обкалыва-
нием окислителями (перманганатом калия и ДР.).
Неотложная помощь состоит в немедленном интенсивном отсасывании ртом
яда из ранок (предварительно последние можно "открыть" сдавлением склад-
ки кожи в области укуса). Немедленно начатое отсасывание позволяет уда-
лить 30-50% введенного змеей яд и тем самым существенно облегчить инток-
сикацию. Отсасывание могут проводить как сам пострадавший, так и другие
лица. Процедура безопасна, так как змеиный яд, попавший в рот и желудок
отравления не вызывает. Продолжать отсасывание следует 10-15 мин, спле-
вывая содержимое ранок. Крайне важно, чтобы пораженная конечность оста-
валась при этом неподвижной, поскольку движения усиливают лимфоотток и
существенно ускоряют поступление яда в общую циркуляцию. Поэтому постра-
давший не должен пытаться поймать или убить укусившую змею, двигать уку-
шенной конечностью, трясти ее, пытаться бежать или самостоятельно доби-
раться до медицинского учреждения. С самого начала должны быть обеспече-
ны покой и положение лежа (как на месте укуса, так и при транспортировке
в лечебное учреждение) и неподвижность пораженной, для чего она должна
быть фиксирована лонгетой или фиксирующей повязкой (см. Повязки). Проти-
вопоказаны прижигания места укуса, обкалывание его любыми препаратами,
разрезы и другие локальные воздействия. Наложение жгута на пораженную
конечность, как правило, противопоказаны, так как усугубляют тяжесть ин-
токсикации, усиливает деструктивные и геморрагические явления в поражен-
ной конечности, способствуют присоединению к интоксикации тяжелого "тур-
никетного" шока. И лишь при укусах кобры, яд которой не вызывает ло-
кальных нарушений трофики тканий и быстро распространяется по кровенос-
ным сосудам, допустимо для замедления развития общей интоксикации нало-
жение жгута выше места укуса на 30-40 мин. В догоспитальном периоде по-
казано обильное питье. Алкоголь во всех видах строго противопоказаны.
При малом пульсе и снижении АД должна быть начата инфузионная тера-
пия: внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5%
раствора глюкозы, 5 или 10% раствора альбумина. В инфузируемые растворы
можно вводить преднизолон (60-80 мг) или гидрокортизон (120 мг), что
смягчает явления шока и предупреждает анафилактическую реакцию на после-
дующее введение специфической противоядерной сыворотки (СПС).
Применение СПС показано при отравлениях ядами наиболее опасных змей
(кобры, гюрзы, эфы) и при тяжелых формах других интоксикаций. Наиболее
эффективны моновалентные сыворотки, содержащие антитела против того или
иного яда (например, "анти-кобра", "анти-порза", "анти-эфа"). Вместе с
тем сыворотки действуют, хотя и намного менее эффективно, в пределах од-
ного рода змей, в связи с чем сыворотка "анти-гюрза" может применяться
при отравлениях ядами других гадюк фауны СССР, но не при интоксикациях
ядами кобры, эфы и щитомордника. СПС вводят при оказании врачебной помо-
щи внутримышечно по Безредке по 30-80 мл (в зависимости от тяжести ин-
токсикации). При укусах кобры в связи с быстрым прогрессированием отрав-
ления (нарастающий паралич, угнетение дыхания) сыворотка может вводиться
внутривенно вслед за введением преднизолона или гидрокортизона. При уку-
сах менее опасных змей умеренного пояса (гадюки обыкновенна и степная,
щитомордники) в большинстве случаев сывороточная терапия не показана,
поскольку интоксикация хорошо поддается патогенетической терапии. СПС у
1-2% больных может вызывать анафилактический шок, который более опасен,
чем отравления ядами змей умеренного пояса. Поэтому СПС в подобных ситу-
ациях применяют лишь при оказании помощи укушенным детям в возрасте до
3-4 лет и в редких случаях тяжелого отравления.
Помощь при укусах кобры и поражениях другими нейротоксическими ядами
включает в себя, помимо применения СПС, внутривенное введение 0,5 мл
0,1% раствора атропина и последующее внутривенное введение 3-6 мл 0,05%
раствора прозерина, чем ослабляется курареподобный эффект яда, в том
числе и парез дыхательной мускулатуры. При необходимости введение прозе-
рина можно повторить. При резком угнетении дыхания следует проводить ис-
кусственное дыхание рот в рот (см.). После доставки пострадавшего в ста-
ционар используют искусственное аппаратное дыхание, которое позволяет
продлить жизнь больного до того момента, когда СПС нейтрализует яд или
последний выведется из организма (параличи и угнетение ЦНС при укусах
кобры обратимы).
Основным патогенетическим методом лечения отравлений ядами геморраги-
ческого действия является достаточная трансфузионная терапия - альбуми-
ном, плазмой, эритроцитной массой или эритроцитной взвесью. Место укуса
обрабатывают по общим правилам лечения ран. При укусах змей необходимо
введение противостолбнячной сыворотки.
Госпитализация срочная в токсикологическое отделение, отделение ин-
тенсивной терапии, хирургическое отделение с рениматологической службой.
УКУСЫ (УЖАЛЕНИЯ) ЧЛЕНИСТОНОГИМИ
УЖАЛЕНИЯ ПЧЕЛАМИ, ОСАМИ, ШМЕЛЯМИ. Симптомы. Одиночные ужаления вызы-
вают лишь ограниченную местную болевую и воспалительную реакцию, харак-
теризующуюся чувством жжения и боли, гиперемией, отечностью (особенно
выражен отек при ужалении в лицо, шею, слизистую оболочку рта). Общеток-
сические явления отсутствуют или слабо выражены (озноб, тошнота, голо-
вокружение, сухость во рту). Все более тяжелые поражения связаны не и
интоксикацией как таковой, а с повышенной чувствительностью (аллергией)
к насекомым и их ядам (см. ниже).
Неотложная помощь. При ужалении пчелой удалить из ранки жало пинцетом
или пальцами. Место ужаления смочить эфиром, спиртом или одеколоном,
приложить к нему холод. При множественных ужалениях подкожно ввести 0,5
мл 0,1% раствора адреналина или 1 мл 5% раствора эфедрина. Внутрь - 0,03
г пипольфен или супрастин по 0,025 г). Горячее питье.
Аллергические (гиперергические) реакции на ужаления чрезвычайно опас-
ны, быстро развиваются и могут служить причиной скоропостижной смерти. В
связи с этим все лица с повышенной чувствительностью к укусам пчел и ос
должны избегать возможного контакта с этими насекомыми, иметь при себе и
в местах постоянного загородного отдыха необходимые лекарственные
средства.
Симптомы. Гиперергическая реакция на ужаление может быть как ло-
кальной и проявляться выраженным местным отеком кожи и подкожной клет-
чатки (зона отека в диаметре более 5 см), так и общей и смешанной с пре-
обладанием местных или общих нарушений. Общая гиперергическая реакция
может быть: а) кожной или кожно-суставной (крапивница, артралгии), б)
циркуляторной (анафилактический шок), в) отечноасфиксической (отек Квин-
ке, отек гортани, асфиксия), г) бронхоспастической или астматической
(экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы), д) смешанной. Любой из
этих синдромов может развиться в первые минуты после ужаления, но может
быть и отсрочным на 30 мин - 2 ч. Хотя большинство смертей при аллерги-
ческих реакциях на яды насекомых наступает в течение первого часа после
ужаления, интенсивное наблюдение за пострадавшими должно продолжаться не
менее 3 ч. Первое появление любого из перечисленных выше аллергических
симптомов или синдромов (даже в легкой форме!) служит сигналом для про-
ведения интенсивной терапии. Последняя должна быть начата и в том слу-
чае, если предыдущие укусы насекомыми сопровождались какими-либо аллер-
гическими проявлениями.
Неотложная помощь. Холод на место укуса. Немедленное подкожное введе-
ние 1 мл 0,1% раствора адреналина или 0,2% раствора норадреналина или 1%
раствора мезатона. Внутривенное введение 500-1000 мл 5% раствора глюкозы
с преднизолоном (60-100 мл на одно вливание) или гидрокортизоном (120 мг
и более). В капельницу можно ввести также 0,3 мл 0,1% раствора адренали-
на или 0,5 мл 5% раствора эфедрина. Антигистаминные препараты (димедрол
- 0,03 г, супрастин, пипольфен по 0,025 г) внутрь вместе с анальгином
(по 0,5 г) или амидопирином (0,5 г) 3 раза в сутки. При развитии полной
асфиксии из-за отека языка и гортани в них дополнительно ввести 0,5 мл
5% раствора эфедрина. При отсутствии эффекта произвести трахеотомию.
При развитии тяжелого астматического синдрома в дополнение к указан-
ному выше лечению используют ингаляции изадрина или алупента (по 1 - 2
нажима на кнопку карманного ингалятора). Эти стимуляторы бетаадреноре-
цепторов можно сочетать с ингаляциями гормональных препаратов.
Госпитализация при тяжелых реакциях в отделение интенсивной терапии,
терапевтическое или педиатрическое (дети) отделение.
УЖАЛЕНИЯ СКОРПИОНАМИ. В состав ядов скорпионов входят нейротоксины,
влияющие на мембранные потенциалы и натриевые каналы в нервномышечных и
межнейронных синапсах, а также мощный гистаминосвобождающий агент и про-
теазный ингибитор.
Симптомы. Острая мучительная боль в зоне ужаления, возникающая сразу
же после инокуляции яда и сохраняющаяся 1-24 и и более (адекватное лече-
ние сокращает период боли). Резко выражена гиперпатия кожи вокруг местау
куса; в этом месте часто развиваются парестезии. Возможно развитие отека
и гиперемии в зоне ужаления (чаще всего на протяжении 5-10 см), лимфан-
гита и лимфаденита, единичных крупных пузырей на коже вблизи места вве-
дения яда.
Общая интоксикация при ужалениях скорпионами, обитающими на террито-
рии СССР, возникает далеко не всегда и чаще бывает нетяжелой. Она скла-
дывается из вегетативных нарушений: потливости, слезотечения, слюнотече-
ния, носовой и бронхиальной гиперсекреции (учащение дыхания, кашель,
хрипы в легких), тахикардии, пиломоторной реакции ("гусиная кожа" -
больше в зоне ужаления), тахи - или брадикардии. Этот вегетативный мус-
кариноподобный синдром может сочетаться с усиленной моторикой кишечника,
урчанием в животе, поносом, иногда рвотой. Температура тела может быть
субфебрильной, АД остается нормальным или слегка повышается. Могут быть
легкие мышечные подергивания. В Африке, Центральной и Южной Америке,
Австралии интоксикация бывает намного оолее тяжелой, протекает с судора-
гами тонического и клинического характера, сопорозным состоянием, симп-
томами отека легких, шока, нарушением ритма сердца, возможны летальные
исходы, особенно у детей в возрасте до 5 лет. В СССР такие тяжелые формы
не зарегистрированы.
Неотложная помощь. Смазывание места поражения растительным маслом
(хлопковым, подсолнечным), прикладывание к нему тепла (грелка с теплой
водой). Обкалывания места укуса (ужаления) 0,5-2% раствором новокаина
(при возобновлении боли - повторять). Явления общей интоксикации быстро
купируются совместным применением атропина (подкожно 1 мл 0,1% раствора)
и фентоламина (внутримышечно 1 мл 0,5% раствора). В дальнейшем можно ог-
раничиться приемами беллоида (белласпона) по 1 - 2 таблетки 3 раза в
день, антигистаминных препаратов (димедрола, пипольфена, супрастина и
др. по 1-2 таблетки в день). При ужалениях наиболее опасными тропически-
ми скорпионами Африки, Америки и Австралии вводят специфическую антис-
корпионовую иммунную сыворотку местного производства. СПС вводят подкож-
но или внутримышечно по Безредке по 10-20 мл в течение первого часа ин-
токсикации. Сывороточной терапии подлежат дети в возрасте до 5-6 лет,
пожилые люди, а также все больные с тяжелой формой интоксикации. Для
предупреждения анафилактической реакции на СПС внутривенно вводят гидро-
кортизон - 10 мг/кг или преднизолон по 2-3 мг/кг. Бронхоспастический
синдром и рвоту следует купировать подкожным введением 0,5-1 мл 0,1%
раствора атропина. Не следует применять адреналин и другие симпатомити-
ки, так как они усиливают тахикардию, сердечную аритмию, вызывают выра-
женную сосудистую прессорную реакцию, потенцируя симпатомиметическое
действие яда.
Госпитализация при тяжелых реакциях в отделение интенсивной терапии,
терапевтическое или педиатрическое (дети) отделение.