Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

При невозможности пункции поверхностных вен используют для этой цели
центральные (подключичную, яремную или бедренную) вены. Пункцию бедрен-
ной вены выполняют следующим образом. Пальпаторно определяют пульсацию
бедренно артерии на 1 см ниже паховой (пупартовой) связки. Обрабатывают
иглу спиртом. Держа палец левой руки на артерии, рядом с нею с внутрен-
ней стороны вкалывают тонкую иглу с надетым шприцем под углом 45 к коже
приблизительно на 0,7-1 см. Осторожно продвигают иглу в глубину, посте-
пенно потягивая за поршень до появления темной крови в шприце. При появ-
лении алой крови, поступающей пульсирующей струей (попадание в-бедренную
артерию), иглу нужно извлечь и прижать на 2-3 мин в этом месте артерию.
При безуспешности 2-3 попыток венепункции необходимо произвести вене-
секцию или ввести лекарственные вещества внутрикостно.
Осложнения. Возможен прокол противоположной стенки вены. При этом по-
является гематома. Нужно удалить иглу, снять ЖГут, налОЖИТЬ егО ДИС-
ТаЛЬНее ПрОКОЛа. Повторную пункцию вены производят на предплечье или на
кисти. В процессе введения лекарственных веществ игла может выйти из ве-
ны. Больной начинает чувствовать жжение, появляется вздутие рядом с ве-
ной. Особенно опасно попадание под кожу хлорида кальция. Вливание немед-
ленно прекращают и, не извлекая иглы" вводят несколько миллилитров раст-
вора новокаина.
ВБНБСБКЦИЯ. Показания: необходимость длительной инфузии кровезамени-
телей при невозможности венепункции.
Техника. После местной инфильтрационной анестезии 0,5% раствором но-
вокаина делают разрез длиной 3-4 см соответственно проекции крупных ве-
нозных стволов. Наиболее типичные места: сразу выше внутренней лодыжки
на голени, в области локтевого сгиба, в нижней трети предплечья с луче-
вой стороны. Тупым путем при помощи кровоостанавливающего зажима выделя-
ют вену и подводят под нее 2 шелковые лигатуры. Вену перевязывают пери-
ферической лигатурой и, подтягивая ее в ране, вкаллывают иглу для внут-
ривенных трансфузий (типа Дюфо), которую фиксируют второй лигатурой
(лучше ввести стерильный полиэтиленовый венозный катетер, предварительно
вскрывая просвет вены, и подвязать его второй лигатурой). Вену между ли-
гатурами пересекают. Рану ушивают 2-3 швами и накладывают асептическую
повязку. Иглу или катетер удаляют уже в стационаре.
Внутриартериальное нагоетание крови и кровезаменителей. Показания:
лечение терминальных состояний, когда имеется глубокое угнетение жизнен-
ных функций (АД ниже 70мм рт. ст., пульс на периферических сосудах не
определяется). При оказании неотложной помощи применяется крайне редко,
главным образом в случаях травматических отрывов конечностей, когда ар-
терия обнажена и легкодоступна, и при тяжелом травматическом шоке.
Техника. Во флакон с полиглюкином или другим кровезаменителем вводят
длинную иглу, к которой для нагнетания воздуха подсоединяют резиновую
грушу с манометром. К флакону также подсоединяют систему для перелива-
ния. Делают разрез длиной 4-5 мм в нижней трети предплечья, выделяют лу-
чевую артерию и в центральном направлении прокалывают ее иглой Дюфо. Иг-
лу фиксируют пальцами, подключают к системе для переливания и под давле-
нием 160-180 мм рт. ст., начинают нагнетать кровезаменитель в артерию. В
систему вводят 40% раствор глюкозы, 0,6% раствор коргликона - 1 мл, 0,1%
раствор адреналина - 1 мл. После получения клинического эффекта перехо-
дят на внутривенные инфузии. Иглу из артерии удаляют, место пункции при-
жимают на несколько минут тампоном. Накладывают швы на кожу и делают
асептическую повязку.
Осложнения: воздушная эмболия, тромбоз артерии.
ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. Показания: остановка
сердца, фибрилляция желудочков при неэффективности электроимпульсной те-
рапии (дефибрилляции). Противопоказания: ранение сердца.
Техника: Готовят шприце 5-10% раствора хлорида кальция и 1 мл 0,1%
раствора адреналина. Правый желудочек пунктируют тонкой длинной иглой в
четвертом-пятом межреберье тотчас у правого края грудины у лиц нормосте-
нического сложения, на 1 см вправо - у гиперстеников. Левый желудочек
пунктируют в четвертом-пятом межреберье слева по среднеключичной линии.
Иглой проходят кожу, подкожную клетчатку и далее на 2,5-5 см в зависи-
мости от толщины грудной стенки до появления ощущения "провала". При
введении иглы постоянно потягивают поршень. Если игла в полости сердца,
то при натягивании поршня в шприц свободно поступает кровь. После этого
вводят хлорид кальция с адренолином, возобновляют искусственное дыхание
и непрямой массаж сердца.
Осложнения. Введение хлорида кальция в толщу миокарда, ранение легко-
го с развитием пневмоторакса, ранение коронарных сосудов с развитием ге-
мотампонады, которая наиболее вероятна у лиц, находившихся на антикоагу-
лянтной терапии.
ВНУТРИКОСТНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ. Пре-
имуществом метода является большой выбор мест для введения, а также то,
что внутрикостную пункцию может выполнить любой врач, поскольку опасных
для жизни осложнений не наблюдается.
Показания: обширные ожоги туловища и конечностей, в педиатрической
практике - в тех случаях, когда у ребенка не выражены подкожные вены, а
глубокие (подключичная, бедренная) недоступны вследствие технической не-
подготовленности оказывающего помощь или наличия нагноительного процесса
в зоне введения.
Противопоказания: острая кровопотеря, травматический шок IIIIV степе-
ни, когда требуется быстрое восполнение дефицита объема циркулирующей
крови.
Техника. Необходимые инструменты: тюмазки для спирта и йода, шприц
вместимостью 5 мл с иглой (для местной анестезии), игла внутрикостная с
мандреном, шприц вместимостью 20 или 10 мл. Наиболее безопасно введение
кровезаменителей в пяточную кость. Если возможно, больного укладывают на
бок в положение полуоборота. Обрабатывают стопу спиртом или йодом. С на-
ружной стороны пятки, отступая на два поперечных пальца книзу и кзади от
наружной лодыжки, анестезируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу
пяточной кости 0,5% раствором новокаина. Затем фиксируют стопу левой ру-
кой, а правой берут иглу для внутрикостной анестезии. Если такой иглы
нет, допустимо использовать толстую иглу для переливания крови с мандре-
ном. Прокалывают кожу и мягкие ткани пяточной области до упора в кость.
Сверлящими движениями прокалывают кортикальную пластину пяточной кости и
вводят иглу в пяточную кость на глубину 1-2 см, что сопровождается ощу-
щением "провала". Удаляют мандрен, присоединяют к игле шприц вмести-
мостью 10 или 20 мл с 5 мл 2% раствора новокаина. Медленно вводят ново-
каин в кость, введение сопровождается в первый момент болью. Затем шприц
заполняют кровезаменителем или изотоническим раствором натрия хлорида и
медленно инъекцируют его в пяточную кость. Вводить гипертонические раст-
воры в кость не рекомендуется. Если нужно увеличить объем трансфузии, то
растворы инъекцируют одновременно в обе пяточные кости и гребень
подвздошной кости. По окончании вливания иглу удаляют и на место введе-
ния накладывают асептическую повязку.
Осложнения. Сильная боль в месте введения, если не анестезируют пред-
варительно кость новокаином или при слишком быстром темпе вливания. Вы-
хождение раствора под кожу возникает, когда игла введена в кость слишком
поверхностно. Нужно продвинуть иглу в глубину на 1 см или повторить
внутрикостную инъекцию в другую пяточную кость.
ДЫХАНИЕ ИСКУССТВЕННОЕ. Нормальная функция легких за - ключается в
достаточной вентиляции и адекватной диффузии, что обеспечивается нор-
мальным состоянием дыхательных путей, легочной ткани, грудной клетки,
диафрагмы и мышц передней брюшной стенки, а также работой различных
звеньев центральной нервной системы. У лиц, которым требуется неотложная
помощь на догоспитальном этапе, нарушения дыхания могут быть обусловлены
самыми различными сочетаниями патологических процессов, что требует про-
ведения искусственной (управляемой) вентиляции легких (ИВЛ).
Показания: остановка дыхания, тяжелая гипоксия и гиперкапния, необхо-
димость разобщения дыхательных путей с функционально несостоятельным пи-
щеводом или носо-ротоглоткой.
Противопоказания: наличие мелких или жидких инородных тел в верхних
отделах трахобразного дерева при частично сохраненной их проходимости.
Техника. Перед началом проведения ИВЛ неооходимо убедиться в проходи-
мости верхних дыхательных путей, очистить ротоглотку больного от инород-
ных тел и секрета, вывести нижнюю челюсть вперед, а больного уложить на
спину. Верхнюю одежду больного снимают или расстегивают. Врач располага-
ется от больного справа, подводит правую руку под его шею, а левую кла-
дет на лоб и максимально разгибает голову. Затем правой рукой макси-
мально выводит вперед нижнюю челюсть так, чтобы нижние резцы оказались
впереди верхних. У больных, находящихся в коматозном состоянии, данный
прием может оказаться достаточным для восстановления самостоятельного
дыхания. Можно также ввести ротоглоточную трубку.
Дыхание может быть проведено по принципу изо рта в рот или изо рта в
нос. Однако терапевтический эффект ИВЛ значительно повышается при ис-
пользовании ручных дыхательных аппаратов - РДА-1, РЛА-1, РПА-2 или дыха-
тельного мешка типа АМБУ (рис. 57). Применение этих аппаратов позволяет
проводить как вспомогательную так и управляемую вентиляцию легких атмос-
ферых воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом.
Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного спонтанно-
го, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через
1-3 дыхательных движения производится дополнительное аппаратное нагнета-
ние повышенного объема воздуха или кислорода. Вдох должен быть плавным и
по времени соответствовать вдоху больного.
ИВЛ используют при отсутствии спонтанного дыхания. Наибольший эффект
достигается при использовании специальных аппаратов обычно после предва-
рительной интубации трахеи.
Осложнения: переполнение желудка воздухом, гиповентиляция с развитием
гипоксии и респираторного ацидоза, гипервентиляции с развитием острой
сердечнососудистой недостаточности, баротравма легких, острая эмфизема,
напряженный пневмоторакс.
ИНТУБАЦИЯ ТРАХБИ. Интубация трахеи - введение специальной трубки в
трахею (частый случай метода - введение трубки в бронх). Манипуляция
сопряжена с техническими сложностями, которые, однако, с избытком окупа-
ются его преимуществами при оказании первой помощи на догоспитальном
этапе больному, находящемуся в крайне тяжелом состоянии. Интубация тра-
хеи обеспечивает: 1) проходимость дыхательных путей при любом положении
больного; 2) исключают возможность асфиксии вследствие спазма голосовых
связок, западения языка и аспирации инородных тел, крови, слизи, детри-
та, рвотных масс; 3) легкое проведение вспомогательного или управляемого
дыхания; 4) возможность аспирации из трахеи и бронхов; 5) возможность
расправления ателектазированных участков легкого; 6) наилучшие условия
для купирования отека легких и т.д.
Показания: острая дыхательная недостаточность, терминальное состоя-
ние, тяжелые отравления с нарушением дыхания, обту рация трахеи, отек
легких и т.д.
Противопоказания: повреждения шейного отдела позвоночника, воспали-
тельные заболевания шеи или патологические изменения лицевой части чере-
па (контрактура или анкилоз височно-челюстного сустава,
деформации).
Техника. Могут быть использованы два принципиально различных способа
интубации. Во-первых, можно интубировать больных при сохраненном созна-
нии с активным их участием в процессе интубации. В этом случае трубку
можно проводить через носовые ходы или через рот после предварительной
тщательной местной анестезии верхних дыхательных путей (3% раствор дика-
ина, 5% раствор новокаина). Больному предлагают глубоко дышать и на вдо-
хе (под контролем дыхательных шумов) продвигают трубку через голосовую
щель. Если трубка проходит легко, но дыхание через нее не проводится,
это свидетельствует о поги"дании ее в пищевод. В этом случае трубку час-
тично извлекают, голову больного максимально разгибают и пальцем, вве-
денным в рот, направляют трубку в нужном направлении. Во-вторых, интуба-
ция выполняется путем прямой ларингоскопии. Метод применим у больных,
находящихся в коматозном состоянии или в случаях предварительной общей
анестезии и миоплегии.
Первый способ применяется лишь при особых обстоятельствах (отсутствие
условий для ларингоскопии, невозможность предварительной наркотизации,
невыгодные анатомические особенности больного), второй является методом
выбора.
Беспрепятственное выполнение прямой ларингоскопии и успех интубации
достигается при строго горизонтальном положении больного на спине. Голо-
ва больного должна быть максимально разогнута; род голову желательно по-
ложить маленькую подушечку или валик (свернутая одежда или головной
убор).
Врач держит ларингоскоп в правой руке, а пальцами левой руки открыва-
ет рот сольного и под контролем зрения осторожно проводит по спине языка
клинок ларингоскопа с зажженной лампочкой, отодвигая клинком язык влево.
Перехватив ларингоскоп в левую руку, продвигает его вперед и, захватив и
приподняв надгортанник, правой рукой вводит в зияющую голосовую щель ин-
тубационную трубу. При наличии у больного самостоятельного дыхания эн-
дотрахеальную трубу вводят на вдохе. Правильность положения интубацион-
ной трубки оценивать по наличию дыхательных шумов над легкими и струе
воздуха из трубки. При проскальзывании трубки в бронх (вследствие анато-
мических особенностей чаще в правый) дыхание в противоположном легком
становится резко ослабленным или совсем не прослушивается. Для восста-
новления вентиляции необходимо осторожно подтянуть трубку, не прерывая
аускультации, до соответствующей отмене (на трубке должны быть отметки:
22,24 см).
Отсутствие дыхательных шумов над обоими легкими и быстрое нарастание
цианоза, а также наличие характерного шума над областью желудка свиде-
тельствует о попадании интубационной трубки в пищевод. В этом случае
последнюю извлекают, в течение 2-5 мин осуществляют гипервентиляцию лег-
ких 100% кислородом через маску наркозного аппарата и только после лик-
видации цианоза повторяют попытку интубации.
Для создания герметичности манжетку на эндотрахеальной трубке разду-
вают воздухом с помощью шприца или резиновой груши. Если трубка не имеет
манжетки, полость ротоглотки рыхло тампонируют бинтом, смоченном фураци-
лином или изотоническим раствором натрия хлорида. Трубку фиксируют плас-
тырем или тесьмой вокруг головы сольного. Фиксировать трубку к одежде,
носилкам или другим предметам из-за возможной экстубации недопустимо!
После аспирации содержимого трахеи и бронхов подсоединяют аппарат и
по показаниям проводят вспомогательное или искусственное дыхание.
Осложнения. Повреждение слизистых оболочек и возникновение обильного
кровотечения, ларинго - и бронхоспазм, нарушения сердечного ритма (бра-
дикардия, экстрасистолия, или асистолия), гипоксия и гиперкапния, меха-
ническое повреждение зубов, разрыв пищевода, асфиксия вследствие переги-
ба интубационной трубки. В отдаленном периоде могут развиться пролежни,
отек гортани, ларинготрахеит, постинтубационные осложнения.