Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

Если у пациента развивается шок, то необходимы противошоковые мероп-
риятия: внутривенное введение больших доз преднизолона - до 10 мг/кг
гидрокортизона - до 100 мг/кг, противошоковых жидкостей под контролем
ЦВД (норма 50-120 мм вод. ст.), дофамина (под контролем АД), 5-10% раст-
вора альбумина - от 200 до 600 мл. Поскольку всякий шок сопровождается
ДВС-синдромом или развивается в связи с ним, одновременно необходимо
применение средств для купирования ДВС-синдрома (см. выше).
Неотложная помощь может стать необходимой в период развития гематоло-
гического синдрома, основного его проявления - миелотоксического аграну-
лоцитаза. В этот период возможны такие угрожающие жизни больного ослож-
нения, как сепсис и септический шок, некротическая энтеропатия и септи-
ческий шок или кровотечение и геморрагический шок, ДВС-синдром.
В лечении сепсиса и септического шока главное - подавить вызвавшую
его микрофлору. В первые несколько суток необходимо парентеральное вве-
дение больших доз высокоактивных антибиотиков широкого спектра действия
(из группы полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринтов и аминог-
ликозидов), затем, когда будет определен возбудитель, - препаратов нап-
равленного действия: при пневмококковом сепсисе - больших доз пеницилли-
на; при синегнойном сепсисе - карбенициллина (30 г в сутки) в сочетании
с аминогликозидами (гентамицин или амикацин по 240 мг/сут или 300 мг/сут
соответственно); при стафилакокковом сепсисе - цефамезина по 4-6 г/сут;
при грибковом сепсисе - амфотерацина-В (внутривенно из расчета 250
ЕД/кг), нистатина и назорала внутрь. В то же время необходимо вводить
внутривенно гамма-глобулин (эндобулин, гаммиммун, сандобулин) в дозе 1
г/10кг 1 раз в 7-10 дней. При лечении сепсиса применяется плазмаферез,
активирующий фагоцитоз (прежде всего макрофагов селезенки). Применение
свежезамороженной плазмы и гепарина для купирования осложняющего сепсис
ДВС-синдрома позволяет справиться и с местными очагами поражения: некро-
тической энтеропатией, некрозом тканей, печеночной и почечной недоста-
точностью.
Местные гнойные процессы, чаще очаги некроза, поскольку речь идет о
поражениях в периоде агранулоцитоза, можно ку пировать, применяя 4 раза
в день аппликации 10-20% раствора димексида с антиоиотиком, к которому
чувствительна выделенная из очага микрофлора, или с антибиотиком широко-
го спектра (в суточной дозе).
В случае развития некротической энтеропатии как осложнения агрануло-
цитоза или как самостоятельного процесса - кишечного синдрома, вызванно-
го лучевым поражением тонкой кишки, прежде всего необходимо полное голо-
дание, разрешается при этом пить только кипяченную воду, но не чай или
соки и т.п. Внутривенно капельно вводят солевые растворы и можно, но не
строго обязательно, вводить средства парентерального питания 15DO-2500
ккал/сут. Для подавления инфекции, легко осложняющейся сепсисом при нек-
ротической энтеропатии в условиях агранулоцитоза, проводят интенсивную
парентеральную (допускается в связи с агранулоцитозом только внутривен-
ное введение препаратов) антибиотическую терапию (см. выше лечение сеп-
сиса). Наряду с ней применяют внутрь неабсорбируемые антибиотики, чаще
вибрамицин, канамицин или полимиксин, или бисептол (6 таблеток в сутки)
и нистатин (6-10 млн ЕД/сут).
При геморрагическом синдроме, вызванном, как правило, тромбоцитопени-
ей, переливают тромбоцитную массу по 4 дозы (1 доза, которую иногда на-
зывают единицей, - это 0,7,1011 клеток), всего за одну процедуру около
3,1011 клеток 2 раза в неделю, а при необходимости чаще. В случае крово-
течения необходимо струйное (60 капель в минуту под контролем ЦВД) вли-
вание 600-1000 мл свежезаморожэенной плазмы, а также переливанием тром-
боцитов.
При ОЛБ, развивающейся вследствие аварии на реакторе, при взрыве
атомной бомбы, наряду с внешним j-излучением или нейтронным излучением
на пострадавшего действуют выброшенные в воздух радионуклиды, главным
ооразом, церий, цезий, плутоний, стройций, радий, что может привести к
поражению носоглотки, легких, желудочно-кишечного тракта, печени, скеле-
та и развитию опухолевого процесса в этих тканях (отджаленные пос-
ледствия). Для предотвращения последствий поступления этих веществ в
ткани, в кровь, для уменьшения вызываемого ими при задержке в тканях из-
лучения целесообразны, с одной стороны, лаваж легких, с другой - введе-
ние хелатов - веществ, связывающих радионуклеиды. Лаваж легких можно
проводить как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после аварийного об-
лучения. Лаваж легких следует осуществлять повторно с контролем радиоак-
тивности промывных вод. Сам он не грозит нарушением микроциркуляции, ге-
модинамики.
В качестве хелатов для плутония, церия применяется пентацин. О выве-
дении с его помощью радионуклидов можно судить, измеряя их содержание в
моче. Для цезия эффективно выводящим средством является прусский синий
(феррик феррицианид).
Неотложные меры при остром облучении: необходимо вывести пострадавших
из загрязненною помещения или на расстояние более 2000 м от гипоцентра
радиации, запретить садиться на предметы, что находятся в загрязненном
радионуклидами помещении, или прикасаться к ним, сменить загрязненную
одежду, вымыть тело, если было воздействие радиоактивных веществ с бета
- или альфа-активностью.
При смене одежды, мытье, оказании первой помощи важна взаимопомощь
пострадавших или помощь легко пострадавших пострадавшим тяжело или край-
не тяжело. Легко пострадавшие могут помочь тяжело больным держаться на
ногах, усадить их в машину, довести до пункта медицинской помощи, снять
загрязненную одежду, надеть респиратор, комбинезон, если воздействие ра-
диации продолжается.
Госпитализация. Разделение ОЛБ по степени тяжести, опирающееся на до-
зовые нагрузки, а не на характер и тяжесть самих болезненных проявлений,
позволяют прежде всего избавить от госпитализации лиц с поражением дозой
менее 1 Гр. Только лицам с поражением тяжелой степени, когда доза облу-
чения превышает 4 Гр, необходима немедленная госпитализация в специали-
зированный гематологический стационар, так как у них в ближайшие дни или
недели посте облучения возникают агранулоцитоз, глубокая тромбоцитопе-
ния, некротическая энтеропатия, стоматит, лучевое поражение кожи и внут-
ренних органов. Агранулоцитоз развивается и при ОЛБ средней тяжести, по-
этому такие пострадавшие тоже требуют госпитализации, но при массовом
поражении в исключительных случаях ее можно отложить на 2 нед.
ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА. НЕОБХОДИМАЯ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
БЛОКАДА НОВОКАИНОВАЯ. Инструменты: шприцы вместительностью 5 и 20 мл,
стерильная баночка для новокаина, игла внутримышечная, игла тонкая,
длинная, помазки для спирта, йода. Все это помещают в стерильный лоток.
Руки моют мылом, проточной водой, вытирают стерильной салфеткой, обраба-
тывают (дубят) 96% спиртом и надевают стерильные перчатки. Операционное
поле обрабатывают спиртом и йодом. Для блокады используют 0,25% или 0,5%
раствор новокаина.
Вагосимпатиче екая блокада (рис. 50). Показания: травма грудной клет-
ки, бронхоспазм.
Техника. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову
запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады СТОрОНу.
Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевид ной мышцы и
примерно на ее середине делают "лимонную корочку" 0,25% раствором ново-
каина. Берут шприц вместительностью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее
в той же точке и продвигают иглу по направлению к позвоночнику до упора
в шейный позвонок. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,5%
раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне бло-
кады появится симптом Клода Бернара - Горнера: сужение глазной щели,
расширение зрачка, птоз верхнего века.
Осложнения. Повреждения пищевода, трахеи, крупных сосудов шеи наблю-
даются редко и происходят в основном вследствии грубого нарушения техни-
ки блокады. Признаком повреждения пищевода является ощущение горечи во
рту при введении новокаина, при повреждении трахеи - кашель, ощущение
инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина. Если игла попа-
дает в кровеносный сосуд, то в шприце появляется кровь.
Паранефральная блокада (рис. 51). Показания: парез кишечника, почеч-
ная колика.
Техника. Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясничную
область. Пальпаторно определяют XII ребро и в месте пересечения пояснич-
ных мышц с ребром делают "лимонную корочку". Длинную иглу со шприцем
вместимостью 20 мл перпендикулярно к поверхности тела вводят на глубину
8-10 см, посылая впереди струю новокаина. В околопочечную клетчатку вво-
дят 120 мл 0,25% раствора новокаина. Осложнение: повреждение почечной
паренхимы. Отмечается при глубоком введении иглы. В шприце появляется
кровь. Необходимо подать иглу назад и убедиться в ее правильном положе-
нии.
Футлярная блокада (рис. 52). Показания: открытые переломы, травмати-
ческие ампутации, отморожения конечностей.
Техника. Выше места повреждения, воспалительного процесса делают "ли-
монную корочку" и вводят длинную иглу со шприцом в кость. Подав иглу на-
зад на 1-2 см, инъецируют фасциальный футляр 0,25% раствором новокаина в
количестве от 60 до 200 мл.
Межреберная блокада. Показания: перелОМЫ ребер.
Техника: оорабатывают кожу грудной клетки спиртом и йодом. Пальпатор-
но определяют места переломов ребер. Немного дистальнее места перелома
по нижнему краю ребра вводят иглу, предпосылая 0,5% раствор новокаина,
до упора в ребро. Затем "соскальзываеют с ребра, иглу поворачивают вверх
и проводят ее на 0,5-1 см, после чего вводят - 10-15 мл 0,25% раствора
новокаина. При переломах более одного ребра таким же образом производят
блокаду следующего ребра. При множественных переломах ребер по нес-
кольким анатомическим линиям выполняют паравстребральную блокаду. Иглу
вкалывают сзади по паравертербральной линии последовательно в теж межре-
берья, которые соответствуют сломанным ребрам.
Осложнения: попадание в плевральную полость, если иглу вводят глубоко
и не ориентируются на край ребра. Признаком этого является подсасывание
воздуха через иглу при снятом шприце. Попадание в сосуд (появляется
кровь в шприце), при этом нужно немного извлечь иглу и изменить направ-
ление введения.
Блокада мест переломов (рис. 53). Эта блокада позволяет полностью
устранить боль в области переломов. Является одним из важных противошо-
ковых мероприятий.
Показания: переломы длинных трубчатых костей, осложненные шоком. Тех-
ника. Над местом перелома кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Длин-
ной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, заполненный 1%
раствором новокаина, прокалывают кожу и мышцы до упора в кость. В шприце
при потягивании за поршень появляется кровь из гематомы. После этого
вводят (в зависимости от размера поврежденной кости) от 10 до 40 мл 1%
раствора новокаина (перелом лучевой кости, лодыжек - 10 мл, плеча, голе-
ни - 20-30% мл, бедра - 40 мл).
Осложнения: введение новокаина вне зоны перелома (отсутствие крови в
шприце) - необходимо изменить направление иглы, передозировка новокаина
(головокружение, падение АД) - необходимо ввести 2 мл 10% раствора кофе-
ина подкожно.
Блокада по Школьникову. Показания: перелом костей таза.
Техника: в области передней ости подвздошной кости обрабатывают кожу
спиртом и йодом. Тонкую длинную иглу вкалывают с внутренней стороны ости
перпендикулярно и немного вниз до упора в кость. Затем вводят 250-300 мл
0,25% раствора новокаина.
Осложнения: ранения брюшной полости, если вкол иглы производят на
расстоянии более 1,5-2 см от передней подвздошной сети. Безусловным
признаком является насасывание в шприц кишечного содержимого с каловым
запахом или появление калового запаха из иглы после ее извлечения. О
факте возможного ранения кицпси нужно обязательно указать в сопроводи-
тельном листе (истории болезни). Пострадавшему необходимо дать холод на
живот и наблюдать в течение 1 - 2 сут в условиях стационаpa. Нередко
возникает общая реакция на новокаин (головокружение, падение АД). В та-
ком случае введение новокаина прекращают и делают подкожную инъекцию 10%
раствора кофеина - 2 мл.
Блокада по Лорину-Энштейну. Показания: мочеточниковая колика. Проти-
вопоказания: невправимая паховая грыжа с соответствующей стороны.
Техника. После удаления волос на лобке и обработки операционного поля
спиртом и йодом на границе между мошонкой и отверстием пахового канала
пальпаторно определяют семенной канатик и, зажав его между указательным
и большим пальцем левой руки, правой рукой вводят 0,5% раствор новокаина
в различных направлениях в количестве 40-60 мл. У женщин производят
анестезию периферического отдела круглой связки матки у выхода ее через
наружное отверстие пахового канала. Дополнительно вводят несколько мил-
лилитров раствора новокаина в большие половые губы.
Осложнения аллергического характера могут возникнуть у лиц с повышен-
ной чувствительностью к новокаину.
Венепункция. Показания: введение лекарственных веществ, переливание
кровезаменителей и коллоидно-кристаллических растворов, кровопускание,
взятие внутренних проб крови на анализы.
Противопоказания: флебиты поверхностных вен, гнойничковые поражения
кожи в месте пункции.
Техника. Перед венепункцией набирают в шприц необходимое лекарство
или смесь лекарств, помня об их совместимости. Шприц поднимают иглой
вверх и выпускают пузырьки воздуха. Если предполагается вливание через
одноразовую систему, то систему подготавливают и заполняют раствором
кровезаменителя. Наиболее просто венепункцию произвести в вены локтевого
сгиба, предплечья, кисти (рис. 54). Под локоть подкладывают клеенчатую
подушечку или свернутое полотенце, руку максимально разгибают в локтевом
суставе. В средней трети плеча затягивают резиновую трубку, создавая
препятствие венозному оттоку. Кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом.
Указательным пальцем левой руки фиксируют вену. В правую руку берут за-
полненный шприц вместимостью 20 мл с иглой. Иглу фиксируют указательным
пальцем и располагают под острым углом к поверхности кожи. Прокалывают
кожу над веной и стенку вены (рис. 55). В шприце появляется струйка кро-
ви. Левой рукой распускают узел на венозном жгуте и медленно вводят наз-
наченный больному лекарственный препарат. Если больному предполагается
длительная внутривенная трансфузия кровезаменителей, то венепункцию про-
изводят без шприца. Иглу от одноразовой системы для пе()еливания крови
вкалывают рядом с веной, проводят под кожей на 2-3 см и затем прокалыва-
ют стенку вены. Появление крови из иглы свидетельствует о правильном по-
ложении иг - 1 , лы. Снимают жгут и к игле подсоединяют заполненную сис-
тему для переливания. Иглу прикрепляют к коже полосками лейкопластыря.
Если нужно взять кровь на анализ, то, не снимая жгута, подставляют про-
бирку в которую набирают 5-7 мл крови. По окончании инфузии к месту вко-
ла иглы прикладывают ватный шарик со спиртом, иглу извлекают, руку сги-
бают в локтевом суставе, фиксируя шарик к месту вкола. Через несколько
минут руку можно разогнуть. Кровотечение из вены к этому времени прекра-
щается.
Особенности венепункции у детей (рис. 56). Венепункция у детей предс-
тавляет собой непростую задачу в связи с малым просветом вен, их глубо-
ким расположением, беспокойным поведением ребенка. У детей старшего воз-
раста при выраженных подкожных венах локтевого сгиба, тыла кисти вене-
пункцию производят так же, как у взрослых. У новорожденных и грудных де-
тей используют лобные или височные вены волосистой части головы. Помощ-
ник фиксирует ребенка, завернув плотно в сторону голову ребенка. При на-
туживании и крике вены хорошо контурируются. Если волосы густые и длин-
ные, их коротко выстригают в области предполагаемой пункции. Обрабатыва-
ют дважды кожу спиртом и пунктируют вены.