Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

Показания. Аналгезия закисью азота показано в целях профилактики и
лечения травматического шока, у больных с обширными ожогами, при функци-
ональных заболеваниях и повреждениях нервной системы, бронхиальной аст-
ме, почечной колике, у больных с гинекологической патологией. С хорошим
эффектом закись азота применяется для снятия болей при инфаркте миокарда
и стенокардии, когда другие средства оказываются неэффективными.
Противопоказания: относительные противопоказания - кровотечение, ане-
мия, выраженная сердечная недостаточность, значительная дыхательная не-
достаточность, преклонный возраст больных.
Техника наркоза. Перед проведением каждой анестезии врач лично обязан
проверить состояние баллонов и запас газов. Следует учитывать, что в
баллоне закись азота находится в жидком состоянии, и по мере ее расходо-
вания давление практически остается постоянным, резко падает только на
исходе запаса газа; поэтому количество закиси азота в баллоне определя-
ется только путем взвешивания. Запас кислорода определяется по давлению
газа в баллоне.
В баллонах над уровнем жидкой закиси азота обычно образуется газовая
подушка, в которой содержится часть примесей (окисляющие вещества, азот
и др.), поэтому перед началом обезболивания необходимо выпустить нес-
колько литров газа в атмосферу. Если для баллона с закисью азота ис-
пользуется обычный ("замерзающий") редуктор, в зимнее время его необхо-
димо отогреть грелкой.
В настоящее время наиболее часто используются два способа насыщения
больного закисью азота: 1) вдыхания чистой закиси азота до момента утра-
ты сознания с последующим подключением кислорода; 2) подача газонаркоти-
ческой смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 с последующим
изменением этих соотношений. При проведении обезболивания у пострадавших
в состоянии шока, у ослабленных больных, у лиц пожилого и старческого
возраста ингаляцию целесообразно начинать с воздушно-кислородной смеси,
и после адаптации больного постепенно переводить его на дыхание кислоро-
дом; только после этого медленно добавляют в поток закись азота. Аналге-
зия у этого контингента больных, как правило, наступает при концентрации
закиси азота в газокислородной смеси в 50-70%. Молодые, физически креп-
кие люди несколько хуже поддаются обезболиванию закисью азота; у них при
засыпании возможно возбуждение.
В самом начале аналгезии закисью азота все рефлексы несколько повыша-
ются. Поэтому перед началом обезболивания для больного необходимо соз-
дать спокойную обстановку и до наступления аналгезии прекратить проведе-
ние любых манипуляций, требующих контакта с больным.
При использовании 50-80% закиси азота аналгезия наступает на 2-5-й
минуте. Больные остаются спокойными, релаксация мышц отсутствует, часто-
та дыхания достигает 20-28 в 1 мин, показатели гемодинамики изменяются
незначительно, словесный контакт с больными сохраняется, у отдельных лиц
сохраняется и тактильная чувствительность. По мере увеличения концентра-
ции закиси азота аналгезия уСиливаетсяб но может наступить утрата созна-
ния - наркоз, которому предшествует стадия возбужденияб чего в условиях
оказания неотложной помощи допускать нежелательно.
Применение закиси азота позволяет в любое время вывести больного
из-под действия этого препарата и проводить дальнейшее наблюдение или
обследование без "прикрывающего" влияния препарата, что особенно ценно
для врачей стационара при обезболивании у лиц с хирургической патологи-
ей.
Передозировать закись азота в истинном смысле этого слова невозможно,
так как это вещество нетоксично. Однако при углублении анастезии возмож-
но наступление резкого возбуждения со всеми вытекающими последствиями, а
при применении низкой концентрации кислорода (менее 20%) неизбежно нас-
тупает гипоксия.
НЕЙРОЛЕПТАНАЛГБЗИЯ (НЛА). Характеризуется потерей болевой чувстви-
тельности при сохраненном сознании и безразличии к окружающему. Это сос-
тояние вызывается сочетанным внутренним введением аналгетика (морфин,
промедол, фентанил) и нейролептического вещества - дроперидола. НЛА поз-
воляет выполнять различные болезненные манипуляции вплоть до хирургичес-
ких вмешательств, хотя больные при этом способны выполнять отдельные
указания врача. Характерными особенностями этого метода являются: свое-
образное состояние психического покоя, выраженная аналгезия, ста-
бильность показателей дыхания и гемодинамики, относительно легкая управ-
ляемость. Для НЛА наиболее часто используют фентанил (0,005% раствор) и
дроперидол (0,25% раствор) в объемном сочетании 1:1. Как правило, эти
препараты вводят в одном шприце или в виде готовой смеси, называемой та-
ламоналом.
Показания. Купирование болевого синдрома при шоке, инфаркте миокарда
и у больных с тяжелыми приступами стенокардии, неукротимой рвотой, пси-
хомоторным возбуждением, а также для купирования отека легких (при нор-
мальном АД!). В ряде случаев в результате дробного введения небольших
доз дроперидола (2,5-5 мг) удается добиться эффекта при лечении астмати-
ческого приступа при бронхиальной астме. Можно использовать отрица-
тельное батмотропное действие дроперидола (способность снижать чувстви-
тельность альфа-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам) при лечении
гипертонического криза.
Противопоказания: органические заболевания ЦНС (особенно с экстрапи-
рамидными нарушениями). С осторожностью следует применять дроперидол у
больных длительное время лечившихся гипотензивными средствами (возможно
резкое снижение АД); для применения наркотических анальгетиков противо-
показаниями являются черепно-мозговая травма, травма органов грудной и
брюшной полости, обструкция дыхательных путей, отравление веществами,
угнетающими дыхание, хроническое легочное сердце, отягощенный аллерголо-
гический анамнез, отек мозга различного генеза, беременность, роды.
Техника. Существует два пути введения препаратов - внутримышечный и
внутривенный. В первом случае в одном шприце больному, масса тела кото-
рого около 60 кг, вводят 3-5 мл таламонала и 0,5 мг атропина. Во втором
варианте - в шприце вместимостью 20 мл набирают 2 мл 0,5% раствора дро-
перидола и такой же объем какого-либо анальгетика (2% раствор промедола,
1% раствор морфина или 0,005% раствор фентанила) и 10-15 мл изотоничес-
кого раствора хлорида натрия. Указанную смесь вводят медленно (11/2-2
мин) внутривенно. Основное внимание уделяют сохранению адекватной венти-
ляции, что регулируется скоростью введения препаратов (при урежении ды-
хания до 14-12 в 1 мин введение временно прекращают).
Ооезболивание наступает на 3-5-й минуте и сохраняется в течение 20-30
мин. Для пролонгирования терапевтического эффекта, например при инфаркте
миокарда, в последующем с интервалом 10-15 мин можно ввести еще 3-5 мл
таламонала внутривенно или внутримышечно.
При резком психомоторном возбуждении или неукротимой рвоте внутривен-
но вводят лишь дроперидол в разведении (2 мл 0,5% раствора в 10 мл изо-
тонического раствора хлорида натрия).
Для усиления эффекта НЛА целесообразно сочетать с закисно-кислородно-
йаналгезией (N2(H021:1-2:1).
Осложнения. При соблюдении дозировок и техники, гемодинамические
растройства возникают редко, а нарушение внешнего дыхания (гиповентиля-
ция, брадипноэ, апноэ) можно легко купировать благодаря применению вспо-
могательной или управляемой вентиляции. При погрешности в технике воз-
можны осложнения, обусловленные как применением анальгетиковб так и ней-
ролептика.
Дроперидол может вызвать гипотонию у лиц, длительно получавших сосу-
дорасширяющие средства, асистолию вследствие значительной вазоплегии,
гиперкинезы мускулатуры лица и конечностей, иногда тризм.
Наркотические анальгетики могут привести к депрессии дыхания, ригид-
ности мышц грудной клетки, повышению тонуса гладкой мускулатуры бронхов
и сфинктеров мочевого и желчного пузыря, возбуждению рвотного центра,
торможению моторной активности желудочно-кишечного тракта, подъему внут-
ричерепного давления, артериальной гипотонии, синусовой брадикардии
(вплоть до асистолии).
Нарушения дыхания купируются внутривенным введением 1-2 мл 0,5% раст-
вора наролфина или с помощью вспомогательной вентиляции легких. С целью
предупреждения и лечения брадикардии применяют 0,5-1 мл 0,1% раствора
атропина.
ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ. Показания: тяжелые травмы грудной клетки, острая ды-
хательная недостаточность, отравление угарным газом, хлором.
Техника. Для оксигенотерапии используют наркозно-дыхательный аппарат
АН-8 или портативный ингалятор КИ-ЗМ. Его можно регулировать так, чтобы,
помимо дыхания чистым кислородом, дать возможность дышать кислород-
но-воздушной смесью с содержанием воздуха до 40%. Открыв подачу кислоро-
да и убедившись, что кислород поступает, на лицо больного накладывают
маску, через которую он дышит. При умеренно выраженной дыхательной не-
достаточности можно подавать кислород через катетер, введенный в носовой
ход. Катетер фиксируют липким пластырем к щеке.
Осложнения. Явления интоксикации кислородом (головокружение, кратков-
ременная потеря сознания) наблюдаются при дыхании чистым кислородом. Не-
обходимо уменьшить подачу и увеличить долю воздуха.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ может потребоваться при задержке госпитали-
зации, когда нужно организовать переливание крови тяжелопострадавшему (в
том числе и прямое).
Техника. Необходимо иметь набор 2 серий стандартных сывороток 0(1),
А(11), В(111). На маркированную сухую тарелку наносят по 1 капле этих
сывороток и смешивают с каплей крови больного. В течение 5-10 мин наблю-
дают за появлением агглютинации эритроцитов. При 1 группе крови агглюти-
нации не будет со всеми 3 сыворотками; при II группе - агглютинация с
сывороткой 1 и III группы и ее отсутствие с сывороткой II группы; при
III группе - агглютинация с сывороткой 1 и II группы и ее отсутствие с
сывороткой III группы, при IV группе крови агглютинация с сыворотками
0(1), А(11), В(111) групп. При сомнительной агглютинации добавляют 1-2
капли изотонического раствора натрия хлорида. Если агглютинация ложная,
то она в этом случае исчезает.
Ошибки: использование сывороток, срок годности которых истек; невни-
мательность определяющего группы крови. При малейшем сомнении необходимо
произвести повторное определение группы крови.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ ВНУТРИВЕННОЕ. Показания: острая
внутривенная и наружная кровопотеря, шок, детоксикация при тяжелых ин-
фекциях, отравлениях.
Противопоказания: черепно-мозговая травма с повышением внутричерепно-
го давления, нарушение мозгового давления, нарушение мозгового кровооб-
ращения, отек легких, острая почечная недостаточность с анурией, тяжелые
пороки сердца, кардиосклероз с недостаточностью кровообращения П-Ш ста-
дии.
Техника. При оказании неотложной помощи для переливания используют
синтетические плазмозаменители - полиглюкин, желатиноль; плазмозамените-
ли, обладающие детоксикационным действием и улучшающие реологические
растворы - 5%, 20% и 40% растворы глюкозы, растворы Рингера - Локка,
Дерроу, изотонический раствор хлорида натрия. Все растворы запечатаны во
флаконы вместимостью 200 и 400 мл с металлической закаткой, гарантирую-
щей стерильность растворов при их длительном хранении и транспортировке.
Специализированные бригады СМП имеют в своем распоряжении более широкий
набор инфузинно-трансфузионных средств. В их число входят препараты кро-
ви: сухая плазма, альбумин, протеин, белковые гидролизаты (аминопептид,
гидролизин, гидролизат казеина) и т.п.
Переливание осуществляют при помощи системы одноразового пользования
(рис. 60), которая запечатана в прозрачный полиэтиленовый пакет. Систему
собирают следующим образом: снимают с флакона металлический колпачок и
обрабатывают пробку спиртом. Проверяют пакет с системой на герметич-
ность, сжимая его между пальцами руки. Разрезают ножницами пакет, выни-
мают систему и воздуховод. Иглы от системы и воздуховода вкалывают в
пробку и прикрепляют к флакону резиновым колечком. Заполняют систему
растворомб наблюдая, чтобы не было воздушных пробок (воздушная эмбо-
лия!). Пережимают систему зажимом. Накладывают венозный жгут на руку
больного. Обрабатывают руки спиртом. Снимают колпачок с иглы для вене-
пункции и производят венепункцию (см.). Подсоединяют систему к игле.
Фиксируют иглу липким пластырем. Регулируют скорость вливания при помощи
роликового зажима. При оказании неотложной помощи чаще всего требуется
струйное вливание.
Осложнения. Воздушная эмболия, выход иглы из вены и попадание раство-
ра под кожу, трансфузионные реакции (озноб, боль в пояснице), при повы-
шенной чувствительности к препаратам - аллергические реакции.
ПОВЯЗКИ служат для удерживания на ранах стерильных салфеток, иммоби-
лизации конечностей, прибинтовывания шин, закрытии ожоговых поверхнос-
тей, гемостаза и т.д. Различают косыночные, бинтовые, повязки из эласти-
ческих сетчато-трубчатых бинтов, контурные, клеевые (лейкопластырные и
клеоловые), гипсовые временного типа.
Косыночные повязки применяют для иммобилизации верхних конечностей и
реже для наложения повязок на раны. Особенно широко их применяют при
массовых травмах, когда возникает острый недостаток стандартных марлевых
бинтов, а также в экспедициях, в быту и т.д. Косынки делают из квадрат-
ных кусков полотна, ситца, сатина и других легких тканей. Длина стороны
квадрата около 1 м. Квадрат разрезают по диагонали. Из косынки можно
сделать широкую или узкую повязку (рис. 61).
При повреждениях лопатки, плеча, локтевого сустава накладывают
большую подвешивающую повязку (рис. 62), при повреждениях предплечья и
кисти из широкой косыночкой повязки делают малую подвешивающую повязку
(рис. 63). Очень удобно треугольная повязка, которую применяют для иммо-
билизации переломов ключицы и лопатки. Косыночная повязка также удобна
при травмах промежности, для изготовления импровизированного суспензория
(рис. 64).
Бинтовые повязки. Стандартные марлевые бинты различных размеров широ-
ко используют при оказании помощи пострадавшим. Они позволяют закреплять
перевязочный материал, шины и лонгеты оолее прочно и надежно, чем косы-
ночные повязки.