Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

Осложнения: кровотечение, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс,
пневмомедиастинум, остановка дыхания после вскрытия просвета трахеи,
позднее аррозивное кровотечение, ранение пищевода, развитие гнойного
трахеобронхита в послеоперационном периоде.
Особенности трахеостомии у детей.
Трахеостомию у детей следует производить исключительно под обидим
обезболиванием с предварительной интубацией трахеи. Производя у детей
нижнюю тра, хеостомию, нужно стремиться выполнить t разрез ближе к пере-
шейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи,
выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к
таким осложнениям, как пневмоторакс и пневмомедиастинум. Окно в трахее
не вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию. Не
следует применять трахеорасширитель Труссо. Трахеоканюли должны быть
пластмассовыми. Операцию трахеостомии у детей следует заканчивать подши-
ванием стенки трахеи к коже: обычно по 2 кетгутовых шва с каждой сторо-
ны. Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверствие, облег-
чает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлением
трахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.
Коникотомия. В экстренных случаях, когда нет времени и условий произ-
вести трахеостомию, производят коникотомию или крикоконикотомию, т.е.
рассекают lig. cricothyreoideum (seu lig. conicum) или одновременно lig.
cricothyroideum и дугу перстневидного хряща. Пальпаторно определяют ко-
ническую связку и рассекают ее. Эту операцию применяют в крайнем случае,
так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить последую-
щую деканюляцию. В связи с этим при первой же возможности производят ти-
пичную трахеостомию и переносят трахеоканюлю.
УДАЛЕНИЕ ПАЛЬЦЕВОЕ ОСТАТКОВ ПЛОДНОГО ЯЙЦА. Показания: наличие
обильного кровотечения при неполном аборте или аборте входу.
Техника. После соответствующей обработке рук врача, наружных половых
органов и влагалища женщины (спиртом и йодом) шейку матки захватывают
пулевидными щипцами и низводят книзу. После этого в полость матки вводят
два пальца правой руки, а левую руку располагают на дне матки (снаружи).
Введенными в матку пальцами удаляют остатки плодного яйца и сгустки кро-
ви, после чего пулевидные щипцы снимают, шейку матки вновь обрабатывают
5%-й йодной настойкой. Для лучшего сокращения матки производят ее наруж-
ный массаж через переднюю брюшную стенку. Внутримышечно вводят сокращаю-
щие матку средства (1 мл окситоцина или 1 мл мэтилэргометрина).
Пальцевое удаление остатков плодного яйца производят в экстренных
случаях - при возникновении сильного маточного кровотечения у женщин с
прервавшейся беременностью и невозможности прон. шести инструментальное
удаление остатков плодного яйца. При пальцевом удалении возможно остав-
ление в матке частей плодного яйца, что может в дальнейшем потребовать
инструментального вмешательства с помощью кюретки или вакуум-аспирации.
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА. Показания к экстренной кардиостиму-
ляции: асистолия или резкая брадикардия независимо от их этиологии и
возраста больного, полная предсердно-желудочковая блокада с приступами
Адамса - Стокса - Морганьи, синкопальными состояниями и прогрессирующей
сердечной недостаточностью (включая и вариант "тахи-бради" синдрома сла-
бости синусового узла с вышеуказанными признаками); выраженная брадикар-
дия вследствие передозировки сердечных гликозидов.
Техника. Наиболее предпочтительная не препятствующая при необходимос-
ти непрямому массажу сердца стимуляция биополярным эндокардиальным
электродом, который вводят в правый желудочек сердца чаще всего путем
пункции любой подключичной вены либо венесекции локтевой или яремной.
Пункционную иглу удаляют после продвижения катетера по ходу подключичной
вены на 10-15 см. Один конец (полюс) электрода присоединяют к проводу
грудного отведения электрокардиографа. В настоящее время используют сле-
дующие электрокардиостимуляторы: ЭКСН-01; ЭКСН-04; ЭКСК-02; ЭКСК-04.
Последний может работать в режиме "по требованию", т.е. если спонтанно
либо в результате лечения восстанавливается ритм сокращений желудочков,
превышающий по частоте артифициальный, то электрокардиостимулятор авто-
матически отключается.
С помощью стерильных марлевых салфеток осторожно продвигают эндокар-
диальный электрод на глубину 25-40 см, непрерывно регистрируя внутрипо-
лостную ЭКГ. Форма последней в верхней полой вене идентична кривой в от-
ведении aVR. Внутриполостную ЭКГ правого предсердия отличает высокоамп-
литудный зубец Р (отрицательный в верхнем, двухфазный в среднем и поло-
жительный в нижнем отделе предсердия), сменяющийся низкоамплитудным зуб-
цом в полости правого желудочка. В этом случае выявляется уже высокоамп-
литудный желудочковый комплекс (в форме RS или rS) с глубоким зубцом S и
отрицательным глубоким зубцом Т. В момент контакта электрода с эндокар-
дом правого желудочка сегмент ST резко смещается кверху. Эндокринальный
электрод фиксируют на коже полоской липкого пластыря или шелковой нитью
и соединяют с электрокардиостимулятором"
Электрическую стимуляцию сердца при асистолии начинают током 10 мА с
частотой импульсов 60-70 в минуту. Частота искусственного ритма при ат-
риовентрикулярной блокаде или передозировке препаратов наперстянки долж-
на превышать число спонтанных сокращений желудочков сердца на 10-15%.
При неэффективности стимуляции в течение 15-20 с силу тока увеличивают
последовательно на 10 мА (но не превышая 40 мА), возобновляя непрямой
массаж сердца после каждой безуспешной попытки навязать искусственный
ритм. Иногда целесообразно осторожно изменить положение эндокардиального
элетрода (под постоянным ЭКГ-контролем). Эффективность стимуляции оцени-
вают по пульсу на магистральных и периферических артериях, а также
электрокардиографически (появление желудочковых комплексов, соответствие
числа сердечных сокращений частоте заданного ритма). После навязывания
искусственного ритма силу тока постепенно уменьшают до минимальной вели-
чины, вызывающей возбуждение сердечной мышцы.
При терминальных состояниях возможна кратковременная трансторакальная
стимуляция сердца. После пункции правого желудочка сердца (в 4-м или 5-м
межреберье по левой парастернальной линии) и введения в полость необхо-
димых лекарственных средств через пункционную иглу вводят тонкий биопо-
лярный электрод, полюсы которого соединяют "входом" (+-) электрокардиос-
тимулятора.
Кроме того, если в распоряжении врача имеется только униполярный
электрод, то в обоих вышеуказанных случаях для навязывания ритма его со-
единяют с катодом (-) электрокаридиостимулятора, а анод (+) последнего
соединяют с иглой для внутримышечных инъекций, которую вводят подкожно в
области верхушки сердца или грудины.
Если существует возможность рентгенологического контроля, то следует
обязательно оценить не только место "стояния" электрода, но и надежность
его контакта со стенкой желудочка. Для профилактики дислокации в пред-
сердие либо в полную вену лучше всего придать зонду - электроду изогну-
тое положение у устья легочной артерии или верхушки желудочка. Рентгено-
логический контроль дает возможность также использовать для доступа от-
делы сердца бедренные вены, которые пунктируют по Сельдингеру и через
проводник вводят электрод.
Если брадикардия вызвана резким снижением автоматизма синусового узла
либо синсатриальной блокадой, при сохранной предсердно-желудочковой сти-
муляции сердца. Для этого тонкий биполярный зондэлектрод вводят через
нос на расстояние 30-45 см (желательно предварительно его разметить де-
лениями по 1 - 5 см); для подавления кашлевого, рвотного рефлексов сле-
дует предварительно закапать в нос 2-3 кали дикаина (1-2% раствор). Сти-
муляцию производят с силой тока 20-40 мА, манипулируя электродом (прод-
вигая вверх-вниз по 3-5 см и регистрируя ЭКГ).
Электрическую стимуляцию сердца либо продолжают до устранения (в том
числе и медикаментозного) нарушений проводимости или автоматизма, либо
решают вопрос об имплатации постоянной системы для кардиостимуляции.
Осложнения. Повреждение (перелом) эндокриального электрода, смещение
его контактного конца, развитие фибриляции, тромбообразование по ходу
электрода, перфорация электродом стенки правого желудочка с образованием
тампонады сердца, сепсис.
ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭИТ). Является одним из основных реанима-
ционных мероприятий при внезапной смерти в любом возрасте.
Показания. Следует различать абсолютные и относительные показания к
проведению электроимпульсной терапии. Абсолютные показания: фибрилляция
либо трепетание желудочков; затяжные пароксизмы желудочковой, наджелу-
дочковой тахикардии, мерцательной аритмии, которые резистентны к медика-
ментозной терапии и сопровождаются симптомами быстро нарастающей деком-
пенсации сердечной деятельности, особенно у больных острым инфарктом ми-
окарда; пароксизмы трепетания предсердий с кратностью проведения 1:1 и
частотою сокращений желудочков около 300 в 1 мин либо пароксизмы мерца-
ния-трепетания предсердий у больных с синдромом преждевременного возбуж-
дения желудочков (WPW), когда "шквал" импульсов с предсердий, минуя ат-
риовентрикулярное соединение по дополнительному пути, возбуждает сокра-
щения желудочков с частотою около 300 в 1 мин и кровообращение становит-
ся несостоятельным. Относительные показания: желудочковая и наджелудоч-
ковая тахикардия; постоянная форма мерцательной аритмии либо трепетания
предсердий продолжительностью до 2 лет или длительным (не менее 1 года)
эффектом имевшей место ранее элестроимпульсной терапии.
Противопоказания. Интоксикация сердечными гликозидами, синусовая та-
хикардия (иногда до 180-200 сокращений сердца в минуту) при тяжелых
травмых черепа или передозировке атропина и адреналина. Относительными
противопоказаниями считают нарушения сердечного ритма, при которых
электроимпульсная терапия не дает обычно положительного клинического эф-
фекта (постоянная форма мерцания предсердий продолжительностью более 2
лет; аритмии, возникающие на фоне активного воспалительного процессов
сердце или резкой дилатации желудочков с дистрофическими изменениями ми-
окарда и т.п.). Детский или преклонный возраст болыюго, а также крайняя
тяжесть состояния не служат показанием к дефибрилляции.
Техник фибриллятор (ИД-ВЭИ-1, ДИ-ОЗ или ДКИ-Н-02) тщательно заземля-
ют; переключатель ставят в положение, соответствующее величине напряже-
ния в сети (127 или 220 В). По возможности ЭИТ следует проводить при на-
личии второго (запасного) исправного и проверенного инженерно-техничес-
ким работником прибора. Оптимальное число персонала - трое (врач, анес-
тезиолог, медсестра, которая осуществляет регистрацию ЭКГ, своевременное
отключение электрокардиографа на время разряда и т.д.). Электроды проти-
рают смесью эфира и спирта и покрывают двумя-тремя слоями марли, смочен-
ной изотоническим раствором хлорида калия, мыльной водой или электродной
пастой, используемой для записи ЭКГ. Для предотвращения высыхания прок-
ладки, смоченной электропроводящим раствором, поверх простыни, на кото-
рой лежит больной, целесообразно постелить полиэтиленовую пленку. После
предварительной проверки рабочего состояния дефибриллятора и регистрации
ЭКГ под левую лопатку больного подкладывают задний электрод, желательно
на маленькой клеенчатой подушке для более плотного прилегания его к спи-
не. Передний электрод помещают либо в левой подключичной области, либо
под правой ключицей, по правой парастернальной линии с центрами в
третьем межреберье и прижимают к грудной клетке с силой около 10 кг.
При использовании дефибриллятора, у которого оба электрода снабжены
ручками, центр одного располагают по правой парастернальной линии на
уровне Ш-IV ребра, а центр второго - на уровне 1-VI ребра по левой сред-
неподмышечной линии.
ЭИТ проводят под поверхностным внутривенным наркозом препаратами
кратковременного действия: гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомб-
ревин, эпонтол). Для премедикации можно ввести внутривенно 1 мл 1-2%
раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина и, кроме того, целесо-
образно использовать 5-10 мг (2-4 мл 0,5% раствора) седуксена, что дает
возможность уменьшить дозу барбитуратов и вероятность связанных с ними
осложнений. При быстро развивающейся декомпенсации сердечной деятельнос-
ти ЭИТ осуществляют на фоне внутривенного капельного введения соот-
ветствующих средств через катетер, установленный в подключичной вене.
Если позволяет ситуация, можно перед ЭИТ назначить бальному за 15-30 мин
0,2-0,4 г хинидина либо 1 г новокаинамида; дефибрилляции желудочков, же-
лудочковой тахикардии лучше проводить на фоне введенного лидокаина (150
мг).
При сочетании тяжелой пароксизмальной тахикардии или тахисистоличес-
кой формы мерцания предсердий с выраженной артериальной гипотонией у
больных инфарктом миокарда при потере сознания требуется немедленное на-
несение трансторакального разряда без предварительной медикаментозной
подготовки. На фоне гипоксии и отека головного мозга (при фибрилляции и
трепетании желудочков) ЭИТ применяют также без наркоза. Для купирования
психомоторного возбуждения, возникающего иногда у больных вследствие ги-
поксии, необходимо внутривенное введение 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора)
галоперидола или 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% раствора) дроперидола. Напряже-
ние первого разряда конденсатора составляет обычно 4-4,5 кВ. В момент
прохождения разряда изменяются показания вольметра и отмечается своеоб-
разная реакция больного: вскидывание рук. напряжение мышц шеи и грудной
клетки, вскрики, вызванный сокращением межреберных мышц и напряжением
голосовых связок. При безуспешности первой попытки восстановления сину-
сового ритма или повторном возникновении того же либо другого вида арит-
мии, при которой показана ЭИТ, напряжение увеличивают на 0,5-1 кВ. В
случае необходимости наносят повторные разряды, каждый раз повышая 1 кВ
(но не превышая 7 кВ). Контрольно-диагностическую аппаратуру во избежа-
ние повреждения отключают за несколько секунд до нанесения разряда и
включают вновь непосредственно после него. В момент дефибрилляции недо-
пустимо прикосновение медицинского персонала как к самому больному, так
и к кровати, на которой он лежит.
Непосредственно сразу после разряда врач должен определить пульс на
сонной артерии, выслушать сердце, измерить АД, оценить электрокардиог-
рамму.
Обычно, если наркоз дан правильно и доза не чрезмерна, пробуждение
больного происходит в течение первых пяти-семи минут (при фибрилляции
желудочков и состояния клинической смерти на фоне относительно компенси-
рованного кровообращения больные могут прийти в сознание сразу же после
восстановления синусового ритма).