Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

Осложнения. 1) Осложнения, связанные с наркозом: тошнота и рвота,
кратковременная остановка дыхания, бронхоспазм, снижение АД, двига-
тельное возбуждение при использовании закиси азота, глубокий вторичный
сон при наркозе барбитуратами; 2) осложнения, обусловленные непос-
редственным воздействием электрического тока: ожог кожных покровов, фиб-
риллярные подергивания мышц грудной клетки, повышения температуры тела,
различные нарушения ритма и проводимости (предсердная или желудочковая
экстрасистолия, синусовая тахикардия, мерцание предсердий, преходящая
блокада первой или левой ножки пучка Гиса, фибрилляция желудочков, кото-
рую практически всегда можно устранить повторным разрядом дефибриллято-
ра, необратимая фибрилляция желудочков обусловлена, как правило, тяжелым
и несовместимым с жизнью поражением сердца, крайне редко интоксикацией
сердечными гликозидами, 3) тромбоэмболические осложнения по большому и
малому кругу кровообращения, чаще всего у больных с мерцательной аритми-
ей на фоне митрального порока сердца, 4) отек легких.
РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ НЕКОТОРЫМИ ЭК-
ЗОГЕННЫМИ ИНТОКСИКАЦИЯМИ
При терминальных состояниях, вызванных интоксикациями, следует учиты-
вать, что каждое отравление является особым видом патологии с присущими
ему особенностями патогенеза и клиники (см. Отравления). Однако состоя-
ние клинической смерти требует от лица. оказывающего помощь, применения
единого комплекса реанимационных мероприятий независимо от причины, выз-
вавшей терминальное состояние. В первую очередь это непрямой массаж
сердца и экспираторное искусственное дыхание, а также дефибриляция серд-
ца, интракардиальные инъекции и внутриартериальное переливание крови и
полиглюкина. Если же у больного с отравлением сохранены спонтанное дыха-
ние и сердечная деятельность, терапия должна проводиться со строгим уче-
том этиологии, патогенеза и стадии данного терминального состояния. Кро-
ме того, врач при оказании экстренной помощи должен учитывать, что эф-
фективность лечения в стационаре нередко находится в прямой зависимости
от мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе.
ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ. Барбитураты в токсических дозах вызывают
коматозное состояние, угнетение дыхательного и сосудодвигательного цент-
ров. Смерть наступает обычно от центрального апноэ и коллапса, но может
произойти и от аспирации рвотных масс. Даже после выхода из коматозного
состояния больной может погибнуть от осложнений, в первую очередь - от
пневмонии.
Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия. При коме по-
верхностной или средней глубины (больной реагирует на болевое раздраже-
ние, чередующиеся миоз и мидриаз, умеренное олигопноэ, систолическое АД
не ниже 90 мм рт. ст.) в первую очередь необходимо обеслечить проходи-
мость дыхательных путей: придать голове разогнутое положение, ввести
воздуховое. Следует произвести аспирацию секрета из ротоглотки и носовых
ходов, промыть желудок (лучше 4-5% раствором гидрокарбоната натрия).
После промывания в желудок через зонд следует ввести 30 г сульфата маг-
ния в 100 мл воды. Внутривенно вводят 4-5 мл кордиамина. При улучшении
состояния больного (углубление дыхания, прояснения сознания) введение
кордиамина можно повторить через 30-40 мин. При отсутствии эффекта вве-
дение не повторять, а перейти к реанимационным мероприятиям (см. ниже).
При глубокой коме (арефлексия, стойкий мидриаз, олигопноэ или аритмия
дыхания, артериальная гипотония) показана немедленная интубация трахеи и
искусственная вентиляция легких с помощью мешка Рубена или наркозного
аппарата. Введение дыхательных аналептиков противопоказано. Промывание
желудка следует производить как можно раньше, но только после интубации
трахеи из-за опасности аспирации.
При артериальной гипотонии следует провести внутривенную инфузию
400-500 мл полиглюкина илижелатиноля с добавлением 10-15 мл 5% раствора
аскорбиновой кислоты. При систолическом артериальном давлении ниже 60 мм
рт. ст. необходимо ввести внутривенно 30-60 мг преднизолона. От примене-
ния прессорных аминов желательно воздержаться.
Мероприятия во время транспортировки больного. Если больной не инту-
бирован, во избежании аспирации рвотных масс транспортировку его следует
проводить в положении на боку или на животе с поворотом головы в сторо-
ну. Начатое искусственное дыхание во время транспортировки должно быть
продолжено. Транспортировку больного, особенно находящегося в глубокой
коме, следует проводить или непрерывном капельном внутривенном вливании
полиглюкина. Зонд, введенный в желудок, перед транспортировкой удалять
не следует. Необходимо постоянно следить за сердечной деятельностью.
НЕпрямой массаж сердца показан не только при остановке сердца, но и при
резком ослаблении сердечной деятельности.
Мероприятия в стационаре. При глубокой коме показана искусственная
вентиляция легких через оротрахеальную или назотрахеальную интубационную
трубку в режиме умеренной гипервентиляции. Особое внимание следует обра-
тить на тщательную аспирацию секрета из дыхательных путей. Дезинтоксика-
ционную терапию начинают с внутривенного введения 40-80 мг лазикса или
капельной инфузии 20% раствора маннитола из расчета 0,5 г сухого вещест-
ва на 1 кг массы тела. Затем начинают внутривенное введение раствора
следующего состава: хлорид - 1,7 г, хлорид калия - 1,7 г, гидрокарбонат
натрия - 1,7 г, глюкоза - 9 г, дистиллированная вода - 500 мл. Скорость
введения и количество раствора должны строго соответствовать количеству
выделяемой мочи, измеряемому каждые 30 мин. Для этой цели в мочевой пу-
зырь вводят катетер, соединенный с мерным сосудом. В организме не должно
создаваться дефицита жидкости или гипергидратации.
Введение лазикса или маннитола в той же или несколько меньшей дозе
следует повторять, если темп мочеотделения снижается. Необходим контроль
за кислотно-щелочным состоянием, уровнем мочевины и электролитов в кро-
ви. По показаниям к вводимой жидкости добавляют растворы электролитов
(под контролем ионограммы), плазму, глюкозу, витамины.
Для получения хорошего результата необходимо, чтобы больной в течение
первых суток выделил не менее 6-8 л мочи, т.е. чтобы в час выделялось
250-350 мл. Если в ответ на первое введение лазикса или маннитола при
нормальной гемодинамике диурез не увеличивается, от данного метода сле-
дует отказаться и применить гемодиализ или перитонеальный диализ при от-
равлении барбитуратами длительного действия. При отравлении барбитурата-
ми короткого действия используют гемосорбцию.
Необходимо сразу же после поступления больного в стационар начинать
профилактику легочных осложнений: назначить большие дозы антибиотиков,
банки, поворачивать больного и т.д.
ОТРАВЛЕНИЕ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ. Действие уксусной кислоты (эссенции)
приводит к плазморрагии и гемоконцентрации, а также к развитию метаболи-
ческого ацидоза и гемолизы, гемоглобинурии и острой почечной недостаточ-
ности. Могут также наблюдаться нарушения свертываемости крови, желудоч-
но-кишечные кровотечения, ранняя пневмония, печеночная недостаточность.
Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия. Если у больного
развивается отек гортани в результате ее ожога, производят немедленную
трахеостомию или коникотомию. Для снятия боли - внутривенное введение 2%
раствора промедола либо 1% раствора пантопона или морфина по 1 - 2 мл в
сочетании с антигистаминными препаратами (1% раствор димедрола, 2% раст-
вор супрастина по 1 мл) или введение 2-3 мл 0,005% раствора фентанила
(можно с 2-3 мл 0,25% раствора дроперидола).
Для борьбы с ожоговой плазморрагией немедленно начинают трансфузию
400-1000 мл поликлюкина, желатиноля или 5% раствора глюкозы. Внутривенно
вводят 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина, 30-40 мг преднизолона.
Промывание желудка на догоспитальном этапе надо проводить крайне ос-
торожно (ожог пищевода!). Если введение зонда встречает препятствие, от
промывания желудка лучше воздержаться.
Мероприятия во время транспортировки. Необходимо продолжать внутри-
венные инфузии. При сильных оолях, не снимаемых введением наркотиков и
антигистаминных препаратов или при невозможности их применения (артери-
альная гипотония), проводят закисно-кислородный наркоз на стадии аналге-
зии.
Мероприятия в стационаре. Первоочередными задачами являются борьба с
ожоговой плазморрагоей и метаболическим ацидозом. Внутривенно вливают
плазму, полиглюкин, 5-20% раствор глюкозы до 2,5-3 л (в зависимости от
тяжести резорбтивных явлений) наряду с внутривенным введением свежепри-
готовленного 4% раствора гидрокарбоната натрия под контролем кислот-
но-щелочного состояния. Если такой контрол невозможен, следует вводапь
400-800 мл 4% раствора педрокарбоната натрия в течение первых 4-5 ч,
повторяя введение до прекращения гемоглооинурии. Чем раньше вводится
педрокарбонат натрия, тем лучше прогноз.
Для борьбы со спазмом периферических сосудов и для улучшения почечно-
го кровотока вводят эуфиллин и смеси равных количеств полиглюкина (или
5% раствора глюкозы) с 0,25% раствором новокаина в общей дозе наркоти-
ческих анальгетиков, антигистаминных препаратов и нейролептанальгетиков.
После улучшения гематокритного показателя и нормализации периферичес-
кого кровообращения внутривенно вводят маннитол из расчета 1-1,5 г на 1
кг массы тела в виде 10-15% раствора или лазикс по 40 мг 1 - 2 раза в
сутки. Необходим строгий учет диуреза. При резком снижении свертываемос-
ти крови вводят 4-8 г фибриногена. При кровотечении производят гемот-
рансфузии. Интенсивное лечение следует продолжать до полного исчезнове-
ния гемоглобинемии и гемоглобинурии. Назначают полоскания полости рта 1%
раствором гидрокарбоната с гидрокортизоном (125 мг на 200 мл), ингаляции
этого раствора с добавлением 1000 000 ЕД пенициллина. Наеобходима раняя
профилактика пневмонии (антибиотики, банки, кислород) и печеночночной
недостаточности (преднизолон по 180-240 мг/сут, повторные трансфузии
глюкозыб витамины и т.д.).
РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Специфика реанимации при острой коронарной недостаточности и инфаркте
миокарда определяется тем, что она проводится на фоне тяжелого поражения
сердца, часто сопровождающегося недостаточностью кровообращения и други-
ми осложнениями.
Непосредственной причиной смерти является фибрилляция желудочков,
асистолия или терминальная брадиаритмика, более характерная для разрывов
сердца. Наилучшие условия для проведения реанимации обеспечиваются
ЭКТ-мониторным контролем за ритмом сердца в палатах (блоках) интенсивно-
го наблюдения кардиологических отделений и в реанимационных отделениях.
Если в момент клинической смерти невозможно установить-ее причину,
начинают непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких спосо-
бом рот в рот или с помощью соответствующей аппаратуры. Следует помнить,
что время, в течение которого можно рассчитывать на успешное восстанов-
ление сердечной деятельности, ограничено, а условия оксигенации миокарда
неблагоприятны и гипоксия миокарда прогрессирует даже на фоне массажа
сердца. В таких условиях электроимпульсная терапия - единственно эффек-
тивный метод восстановления сердечной деятельности при фибрилляции желу-
дочков имеет место в большинстве случаев остановка сердца у коронарных
больных, а нанесение электрического разряда дефибриллятора практически
не оказывает вреда при асистолии или терминальных брадиаритмиях, можно
провести попытку электрической дефибрилляции у больного в состоянии кли-
нической смерти и до уточнения ЭКТ-диагноза. Ее проводят с помощью раз-
ряда 6000 В (или 400 Дж). При незамедлительной электроимпульсивной тера-
пии, проведенной в течение первой минуты, удается добиться успеха у
70-80% больных с первичной фибрилляцией желудочков.
У некоторых больных вскоре после восстановления ритма развивается
повторная фибрилляция желудочков, которая требует немедленной повторной
дефибрилляции. Такая неустойчивость ритма объясняется электрической нес-
табильностью миокарда, обусловленной острой коронарной недостаточностью
и вторичными нарушениями метаболизма.
Для стабилизации ритма рекомендуется нормализация кислотнощелочного
состояния, коррекция метаболического ацидоза.
Показано внутривенное введение 150-200 мл 5% раствора гидрокарбоната
натрия, внутривенная инфузия солей калия в виде смеси, состоящей из 100
мл 4% раствора калия хлорида и 100 мл изотонического раствора хлорида
натрия или глюкозы, в течение 60-90 мин. Рекомендуется внутривенное вве-
дение антиаритмических препаратов: лидокаина - 120 мг через 5 мин -
60-80 мг с последующей инфузией препарата со скоростью 2-3 мг/мин; проп-
ранолола (индерал, анаприлин) - 0,1 мг/кг; новокаина - 5мл 10% раствора
с последующим внутривенным введением еще по 2,5 мл препарата с интерва-
лом 5 мин 1-2 раза. Важным условием стабилизации ритма является адекват-
ная оксигенация крови, достигаемая с помощью искусственной вентиляции
легких.
В некоторых случаях повторная электрическая дефибрилляция оказывается
неэффективной, обычно это бывает при низкоамплитудной фибрилляции желу-
дочков. В таком случае показаны внутрисердечное введение 1 мл 0,1% раст-
вора адреналина и после короткого периода массажа сердца - вновь элект-
рическая дефибрилляция.
При асистолии и терминальной брадиаритмии следует, продолжая непрямой
массаж сердца и искусственную вентиляцию легких, прибегнуть к электри-
ческой стимуляции сердца. Вначале может быть использована наружная
электростимуляция сердца, однако более стабильные результаты могут быть
достигнуты при эндокардиальной стимуляции.
Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента
остановки сердца до начала реанимационных мероприятий. Реанимация у
больных инфарктом миокарда может быть успешной, если начата не позже чем
через 3-4 мин после наступления клинической смерти.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ТРАНСПОРТИРОВКИ
БОЛЬНЫХ
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СЛУЖБЫ. СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МВДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В систему службы скорой и неотложной медицинской помощи (СНМП) вхо-
дят: станция скорой и неотложной медицинской помощи, санитарная авиация,
больницы СНМП и больницы, оказывающие экстренную помощь, научно-исследо-
вательские учреждения и хозяйственно-технические службы, проданные ско-
рой помощи (гаражи, ремонтные мастерские, кислородные станции и т.д.). В
настоящее время служба скорой помощи при поликлиниках, за редкими исклю-
чениями, упразднены и их функции переданы станциям скорой помощи. Стан-
ции скорой помощи оказывают экстренную помощь на догоспиталыюм этапе
больным с внезапными заболеваниями и пострадавшим с травмами.
Станции скорой и неотложной медицинской помощи организуют в городах с
населением свыше 50 тыс. Они являются самостоятельным лечебно-профилак-
тическим учреждением или входят в состав городских больниц скорой меди-
цинской помощи на правах ее структурного подразделения. В городе может
быть только одна станция СНМП.
В городах с меньшей численностью населения организуется отделение
скорой и неотложной медицинской помощи при центральной районной больнице
или при одной из городских больниц. В крупных городах в составе станций
скорой и неотложной медицинской помощи организуют подстанции с расчетом
на обслуживание 100-350 тыс. жителей. Эти подстанции входят в состав
станций скорой и неотложной медицинской помощи на правах лечебных отде-
лений.
Большое значение имеет устойчивая связь по "03" с населением обслужи-
ваемого района. Станция СНМП должна быть обеспечена телефонной связью из
расчета 2 ввода на 100 тыс. населения.
Отделения СНМП районных и городских больниц, пенимо обслуживания на-
селения на дому, на производстве и в общественных местах, должны оказы-
вать медицинскую помощь и тем больным и пострадавшим, которые обращаются
непосредственно на станцию. В зависимости от местных условий это делает
врач выездной бригады в свободное от вызовов время или дежурный врач йо
больнице.
Станция (отделение) СНМП не выделяет листков временной нетрудоспособ-
ности, судебно-медицинских заключений, не проводит экспертизу алко-
гольного опьянения, а также не выдает каких-либо справок больным и их
родственникам, за исключением устных справок при личном обращении насе-
ления или по телефону о местонахождении оольных и пострадавших при нес-
частных случаях, которым была оказана медицинская помощь сотрудникам
станции (отделения).