Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

Токсические реакции экзогенного типа (чаще всего психофармакологичес-
кий желирий), как правило, возникают при комбинации нескольких препара-
тов, в особенности холинолитиков с нейролептиками; быстром повышении
(реже отмене) доз; органической недостаточности центральной нервной сис-
темы у больных пожилого или старческого возраста, сопутствующих инфекци-
ях и интоксикациях.
Развертыванию делирия предшествует кратковременная стадия (1 - 2 дня)
нарастания экстрапирамидных и вегетативных нарушений: тремора, скован-
ности, сухости слизистых оболочек, потливости, колебаний АД, тахикардии.
На фоне этих расстройств возникает кратковременный делирий при засыпании
или пробуждении. Он характеризуется изменением сознания с наплывом зри-
тельных и слуховых галлюцинаций, которые определяют поведение сольных.
Длительность их 30-40 мин, после чего восстанавливается критическое от-
ношение к пережитому. В дальнейшем, по мере утяжеления состояния, к ве-
черу появляются состояния спутанности с растерянностью, психомоторным
возбуждением. Содержание переживаний составляют сценоподобные зрительные
и слуховые галлюцинации, а также состояния конфабулярной спутанности
(больные рассказывают о том, что они накануне были в театре, ездили за
город и т.д.). В течение дня больные остаются растерянными, несобранны-
ми, хотя их поведение формально упорядочено, к вечеру вновь возникает
делириозное возбуждение. О событиях прошедшего дня остаются лишь фраг-
ментарные воспоминания.
Длительность делирия составляет, как правило, 2-3 дня. при продолже-
нии терапии может затягиваться на месяц. Появление делириозной симптома-
тики требует полной отмены терапии. Снижение доз, даже значительное, не
приводит к ликвидации дилириозных явлений. После прекращения психофарма-
котерапии нормализуется сон, исчезают экстрапирамидные расстройства,
частично амнезируются делириозные переживания.
Лечение лекарственного делирия в общем не отличается от лечения при
делириозных состояний иной этиологии и требует в основном поддержания
сердечно-сосудистой деятельности.
Токсико-аллергические реакции могут наблюдаться при терапии психот-
ропными средствами всех классов - нейролептиками, антидепрессантами,
транквилизаторами. Тяжесть аллергической реакции обусловлена не столько
локализацией патологических проявлений (кожа, печень и др.), сколько
степенью генерализации процесса. Так, при реакциях местного характера
(фотосенситивность, кожные сыпи, ангионевротический отек, холестатичес-
кий гепатит) течение аллергического процесса, как правило, нетяжелое и
прогноз благоприятный. Генерализованные реакции протекают весьма тяжело
с интоксикацией (токсико-аллергические реакции). Как правило, они сопро-
вождаются высокой лихорадкой неправильного типа, адинамией, нарушениями
водного обмена (обезвоживание, сухость слизистых оболочек), нейтро-
фильным лейкоцитозом с токсической зернистостью. Поражение печени прояв-
ляется очаговыми некрозами ее паренхимы (в отличие от фенотиазинового
холестатического гепатита). На коже появляется распространенный буллез-
ный дерматит. Пузыри, наполненные светлой опалесцирующей жидкостью, воз-
никают вначале в области пяток, локтией, в пояснично-крестцовой зоне и
могут в дальнейшем распространяться на другие участки тела. Иногда со-
держимое пузырей бывает геморрагическим. Один из вариантов токсикоаллер-
гической реакции проявляется в первую очередь коллапсом.
Возможны смешанные клинические формы в виде кожно-печеночного синдро-
ма (распространенная токсикодермия с паренхиматозным гепатитом), буллез-
ного дерматита с выраженными сосудистыми нарушениями.
Токсико-аллергические реакции генерализованного типа в нелеченых слу-
чаях характеризуются быстропрогрессирующим течением и неблагоприятным
прогнозом.
Развиваются гиперпирексия, сопор, кома и наступает смерть при явлени-
ях отека мозга и острой сосудистой недостаточности. Наиболее тяжело про-
текают острейшие токсико-аллергические реакции с преимущественной сосу-
дистой недостаточностью.
Неотложная помощь. При местных аллергических реакциях бывает доста-
точно назначить десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, диа-
золин) и специальную терапию в зависимости от характера поражения (мест-
ная терапия при дерматите, диета и гепатотропные препараты при холеста-
тическом непатите и т.п.).
При токсико-аллергической реакции психофармакотерапия должна быть от-
менена. Назначают массивную гормональную терапию (90100 мг преднизоло-
на), полглюкин (800-1200 мл/сут), гемодез, изотонический раствор глюкозы
или хлорида натрия. Общий объем вводимой парентерально жидкости должен
составлять 1,5-3 л/сут под контролем диуреза. В капельницу добавляют по
мере необходимости сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), средства
для поддерживания сосудистого тонуса (1-2 мл 0,2% раствора норадренали-
на, 1-2 мл 1% раствора мезатона) и электролитного баланса, жаропонижаю-
щие средства (1-2 мл 50% раствора анальгина). При отеке мозга вводят фу-
росемид (1-2 мл 1% раствора), мочевину.
Своевременная терапия позволяет в 50-70% случаев (в зависимости от
клинических вариантов реакции) добиться благоприятного исхода.
Отравления нейролептиками. Тяжелые отравления алифатическими произ-
водными фенотиазина (аминазин, тизерцин, пропазин и др.) наступают при
превышении терапевтической дозы в 5-20 раз.
Симптомы. При легкой степени отравления наблюдается седация, сменяю-
щаяся возбуждением, делириозной симптоматикой, спутанностью сознания, а
также экстрапирамидными нарушениями в виде тремора, гиперкинезов. При
тяжелых отравлениях этими препаратами в первые часы после приема токси-
ческой дозы развивается сонливость, переходящая в коматозное состояние.
Зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, дыхание поверхностное,
кожные покровы бледные, циатичные. Быстро развивается гипотермия. Сразу
же падает АД, пульс нитевидный, тахикардия. Возникает нарушение дыхания.
Рано выявляются неврологические расстройства: атаксия, диартрия, повыше-
ние (или, наоборот, падение) мышечного тонуса, тризм, опистотонус, эпи-
лептиформные судороги. Смерть чаще всего наступает при явлениях асфик-
сии, развивающейся на фоне коллапса и сердечной недостаточности.
Отравление тиоридазином (монапаксом) также протекает с развитием ко-
мы, но с повышением, а не со снижением температуры тела; неврологические
нарушения и гипотония менее выражены. Для отравлений пиперазиновыми про-
изводными фенотиазинового ряда (трифтазин, этаперазин, мазептил, френо-
лон и др.) также характерно раннее развитие нарушений сознания вплоть до
сопора и комы. В отличие от отравлений алифатическими производными фено-
тиазинов падение АД не столь катастрофично, тахикардия выражена умеренно
(до 100 уд/мин), вместо гипотермии чаще наблюдается гипертермия. Харак-
терно раннее развитие разнообразных экстрапирамидных нарушений, интен-
сивность которых быстро нарастает. Почти аналогичная картина наблюдается
при отравлениях бутирофенонами (галоперидол, триседил).
Неотложная помощь, Лечение отравлений во всех случаях надо начинать с
промывания желудка. После промывания и введения солевого слабительного
целесообразно влить в желудок обволакивающие вещества: взбитый белок,
молочную сыворотку, растительное масло. Рекомендуется также форсирован-
ный диурез, в тяжелых случаях - осмотический диурез и применение высоких
клизм. При нарушениях дыхания - ингаляция кислорода с добавлением 5% уг-
лекислого газа с одновременным введением 10 мл 0,5% раствора бумугрида
внутривенно медленно (либо 1 мл цититона или 1 мл 1% раствора лобелина).
Особое место занимают меры по устранению коллапса - парентеральное
введение жидкостей с симпатомиметическими средства (1 - 2 мл 0,2% раст-
вора норадреналина, 1 мл 1% раствора мезатона). При нарастании коллапса
внутримышечно вводят 30-40 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона.
Лечение шока в этих случаях осложняется блокирующим эффектом фенотиази-
нов на центральные адренергические рецепторы, поэтому введение адренали-
на противопоказано. Нежелательно также введение аналептиков (кордиамин).
При желудочковой экстрасистолии показано медленное, в течение 4 мин,
внутривенное введение 3-5-10 мл 10% раствора новокаинамида под контролем
АД. При острой сердечной недостаточности наряду с сосудистыми средствами
назначают сердечные гликозиды: медленное внутривенное введение 0,5-1 мл
0,05% раствора строфантина с 20 мл 40% раствора глюкозы или 0,75-1 мл
0,06% раствора коргликона.
При появлении судорог вводят 1-2 г хлоралгидрата в клизме. Рекоменду-
ется также назначение 4 мл 6% раствора витамина В1 и 1 мл 0,05% раствора
витамина В12 внутримышечно (не в одном шприце).
При выраженности экстрапирамидных расстройств (отравления трифтази-
ном, галоперидолом, триседилом) - гиперкинезов, нарастания мышечного то-
нуса и др. необходимо раннее и интенсивное применение корректоров: цик-
лодола по, 15-25 мг/сут, динезина до 200-400 мг/суг, в особенности фто-
рацизина внутримышечно - 50-100 мг/сут. При интоксикации резерпином не-
обходимо раннее повторное введение 1 мл 0,05% раствора скополамина, 2 мл
0,2% раствора платифиллина.
Отравления антидепрессантами. Трициклические антидепрессанты (амит-
риптилин. имипрамин) чаще используются с целью самоубийства больными в
состоянии депрессии. Смертельная доза для взрослых для взрослых состав-
ляет 900-2000 мг.
Симптомы. В первые часы после отравления развиваются общее угнетение,
спутанность сознания (изредка маниакальное или галлюцинаторное возбужде-
ние), через 4-6 и наступает кома с гипотермией, расширением зрачков,
аникорией и нистагмом, повышением сухожильных рефлексов и мышечного то-
нуса, клону сом стоп, судорогами, угнетением дыхания. Характером наруше-
ния сердечно-сосудистой деятельности: тахикардия, аритмии, нарушения
проводимости вплоть до блокады. Для отравлений амитриптилином типично
падение АД с развитием коллапса.
Характерной особенностью коматозного состояния при отравлении трицик-
лическими антидепрессантами являются колебания в глубине нарушенного
сознания с кратковременными эпизодами прояснения сознания, вслед за ко-
торыми наступает новое ухудшение.
Неотложная помощь. Сложность терапии отравлений трициклическими анти-
депрессантами определяется их быстрым всасыванием и фиксацией в тканбях
организма; связыванием препаратов с белками; медленными разрушением в
тканях и длительным выделением из организма; с мочой: высокой концентра-
цией в тканях и низкой - в плазме крови; малой растворимостью в воде.
Несмотря на быстрое всасывание, препараты выделяются слизистой обо-
лочкой желудка и печенью, а затем вновь всасываются из желудочке кишеч-
ного тракта, поэтому лечение надо начинать с промывания желудка с после-
дующим введением активированного угля и солевых слабительных. Необходимо
следить за проходимостью дыхательных путей и периодически производить
отсасывание слизи.
Следует обеспечить достаточное поступление жидкости и электролитов.
При тахиаритмии показано внутривенное введение 1-5 мл 10% раствора проп-
ранолола, 1 мл 10% раствора физостигмина подкожно повторно.
Отравления ингибиторами моноаминооксидазы (МЛО) (ниаламид, нуредал).
Смерть может наступить как от передозировки препарата, так и от несов-
местимости ингибиторов МАО с некоторыми пищевыми продуктами (сыр, кофе,
бобы и др.) и лекарственными средствами.
Симптомы. В отличие от трициклических анТидепрессантов при отравлении
ингибиторами МАО кома развивается через 10-12 и после приема токсической
дозы. После кратковременного периода возбуждения, головной боли наблюда-
ются нарушения сознания и кома, для которой характерны нистагм, повыше-
ние нервно-мышечной возбудимости, мышечный спазм, судороги, гипертермия,
тахикардия, поведение АД (что может привести к возникновению инсульта и
инфаркта миокарда).
Неотложная помощь. Лечение отравлений ингибиторами МАО начинают с
промывания желудка. Вводят заменители плазмы, фентоламин (1 мл 0,5%
раствора) или 2 мл 2% раствора тропафена парентально, анаприлин, гингли-
облокаторы (2 мл 5% раствора пентамина).
При появлении судорог и экстрапирамидных расстройств вводят сульфат
магния внутривенно или внутримышечно, хлоралгидрат в клизме, седуксен
внутривенно. В тяжелых случаях проводят гемодиализ.
Отравления транквилизаторами. Транквилизаторы часто используются в
суицидальных целях. Токсическое воздействие транквилизаторов на цент-
ральную нервную систему, дыхательную и сердечно-сосудистую системы обра-
тимо, поэтому опасность для жизни больного возникает только тогда, когда
лечение начинают с опозданием и проводят неправильно.
Симптомы. При легком отравлении и в начальной стадии тяжелого отрав-
ления появляются симптомы опьянения: сонливость, сухость во рту, атак-
сия. В дальнейшем развивается коматозное состояние с мышечной атонией,
арефлексией, мидриазом (реже миозом), дыхательной недостаточностью
(одышка), нарушениями кровообращения, гипотонией, тахии брадикардией,
быстро присоединяющимися явлениями атонии кишечника и ателектаза легких,
анергическими реакциями. При отравлениях мепротаном возникают почечная
ишемия и тубулярный некроз с последующей анурией.
Неотложная помощь. При отравлениях транквилизаторами терапию начинают
с промывания желудка и форсированного диуреза (до 6 л в сутки). Создает-
ся осмотический диурез введением внутривенно капельно 20% раствора ман-
нитола из расчета 1-1,5 г/кг. Осооого внимания требуют нарушения дыхания
(возникают в результате токсической депрессии дыхательного центра) и
кровообращения. Показаны интурбация трахеи и управляемое дыхание, введе-
ние аналептиков (бемегрид) для уменьшения глубины комы и нормализации
дыхания. В стадии глубокой комы внутривенно повторно вводят по 10 мл
0,5% раствора бемегрида с перерывами продолжительностью 10 мин до появ-
ления рефлексов и углубления дыхания (всего в среднем вводят около
60-100 мл). Необходимо следить за водно-электролитным балансом.
В тяжелых случаях желательно возможно раннее применение-гемордиализа,
перитонеального диализа, гемосорбции. Для профилактики легочных осложне-
ний и трофических расстройств рекомендуется каждые 30 мин менять позу
больного и устранять механическое давление на кожу.
Для устранения остро развивающейся мышечной слабости, обусловленной
способностью транквилизаторов вызывать миорелаксацию, применяют 0,1%
раствор стрихнина по 1-2 мл подкожно 2-3 раза в сутки. Проводят также
мероприятия по борьбе с сердечно-сосудистыми нарушениями. При гипертер-
мии вводят 1-2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно.
Характеристика и дозировка лекарств, показания и противопоказания к
их применению
Ависан. Препарат растительного происхождения, обладающий спазмолити-
ческими свойствами с более избирательным действием на гладкую мускулату-
ру мочеточников. Уменьшает или снимает боль при почечной колике, спо-
собствует продвижению и отхождению мочеточниковых камней. Ослабляет ди-
зурические явления. Выпускается в таблетках по 0,05 г (50 мг), назначают
внутрь по 50-100 мг 3-4 раза в день.
Показания: почечная колика, острый цистит.