Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

БОЛЬ
БОЛЬ ГОЛОВНАЯ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ. Гипертонический криз - значительное, внезапное
повышение АД с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями. Возникно-
вению гипертонических кризов способствует острое нервно-психическое пе-
ренапряжение, чрезмерное употребление алкоголя, резкие изменения погоды,
отмена гипотензивных препаратов и др.
Симтомы. Гипертонический криз проявляется головной болью, головокру-
жением, иногда появлением "тумана" перед глазами, тошнотой и рвотой. Ха-
рактерной особенностью гипертонического криза является и чувство тяжести
за грудиной. Гипертонический криз может возникать внезапно на фоне хоро-
шего самочувствия.
При большой вариабельности клинических проявлений тпертонического
криза для адекватного оказания неотложной помощи в зависимости от осо-
бенностей центральной гемодинамики выделяют гиперкинетический и гипоки-
нетический кризы. При гиперкинетическом кризе повышение АД обусловлено в
основном за счет избыточной работы сердца (повышен сердечный индекс).
При гипокинетическом кризе основным механизмом повышения АД является по-
вышенное периферическое сопротивление.
При оказании экстренной помощи врач не имеет возможности в период ги-
пертонического криза определить тип центральной гемодинамики и поэтому
классификация кризов основана на клинических проявлениях.
Выделяют гипертонический криз 1 и II типов и осложненный.
Гипертонический криз 1 типа (гиперкинетический) развивается быстро,
появляются резкая головная боль, головокружение, тошнота, мелькание пе-
ред глазами, может возникать рвота. Больные возбуждены, ощущают чувство
жара, дрожь во всем теле. На коже шеи, лица, а иногда и груди появляются
красные пятна. Кожа на ощупь влажная. Могут возникать усиленное сердце-
биение и ощущение тяжести за грудиной. Отмечается тахикардия. АД повыше-
но, лреимущественно систолическое (до 200 мм рт. ст. и выше) Пульсовое
давление увеличивается.
На ЭКГ на высоте криза может быть снижен сегмент ST и нарушена фаза
реполяризации (уплощение зубца Т). В моче иногда отмечаются преходящая
незначительная протеинурия, единичные эритроциты. Нередко криз заканчи-
вается обильным мочеиспусканием.
Криз 1 типа развивается чаще у больных гипертонической болезнью 1 и
ПА стадии, продолжается несколько часов.
Гипертонический криз II типа (гипокинетический) чаще развивается у
больных гипертонической болезнью 11Б-III стадии при недостаточно эффек-
тивном лечении или нарушении режима жизни. Симптомы криза развиваются
более медленно, но весьма интенсивно. В течение нескольких часов нарас-
тает головная боль (резчайшая). Появляются тошнота, рвота, вялость,
ухудшаются зрение и слух. Пульс напряжен, но не учащен; АД резко повыше-
но, преимущественно диастолическое (до 140-160 мм рт. ст.). На ЭКГ -
умеренное уширение комплекса QRS, снижение сегмента ST, двухфазный или
отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях. В моче, особенно в
конце криза, значительное количество белка, цилиндров и эритроцитов.
Осложненный гипертопический криз может протекать по церебральному,
коронарному или астматическому варианту. В отличие от неосложненного ги-
пертонического криза при осложненных вариантах криза на фоне высокого АД
M0iyr развиваться острая коронарная недостаточность (сердечная астма,
отек легких), острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма,
отек легких), острое нарушение мозгового кровообращения (гипертоническая
энцефалопатия, преходящее нарушение мозгового кровообращения, геморраги-
ческий или ишемический инсульт).
Неотложная помощь. При неосложненном гипертоническом кризе 1 типа
внутривенно вводят диоазол (6-10 мл 0,5% раствора или 3-5 мл 1% раство-
ра). Противопоказаний для применения препарата практически нет. Однако у
значительной ыасти больных гипотензивный эффект сохраняется недолго -
через 2-3 и АД вновь повышается, поэтому показано одновременное введение
мочегонных препаратов (лазикс, фуросемид). Хороший эффект дает примене-
ние бета-блокаторов, особенно когда криз сопровождается тахикардией или
экстрасистолией. Для купирования криза обзидан (индерал, пропранолол)
вводят внутривенно струйно в дозе 5 мг в 10-15 мл изотонического раство-
ра хлорида натрия. Максимальное действие наступает через 30 мин и сохра-
няется в течение нескольких часов. В большей степени снижается систоли-
ческое давление (бета-блокаторы не применяют при бронхиальной астме, вы-
раженных сердечной недостаточности и брадикардии, при полной поперечной
блокаде сердца). При выраженном эмоциональном возбуждении, тахикардии
хороший эффект может дать внутривенное (медленное) или внутримышечное
введение рауседила в дозе 0,5-1 мг. Гипотензивный эффект при внутривен-
ном введении рауседила наступает через 5-10 мин.
Хороший лечебный эффект при II типе гипертонического криза дает кло-
фелин (гемитон, катапрессан). При внутривенном медленном введении
0,05-0,15 мг клофелина в 5-20% растворе глюкозы наступает выраженный ги-
потензивный эффект. После введения клофелина больной должен соблюдать
постельный режим в течение 1-2 ч. В условиях стационара, особенно у
больных пожилого возраста, желательно капельное внутривенное введение
клофелина в течение 20-30 мин.
Быстрый гипотензивный эффект дает внутривенное струйное введение 20
MJI гиперстата (диаксизона). Снижение АД наступает в течение первых 8
мин и удерживается несколько часов. С большой осторожностью следует при-
менять диазоксид у больных с нарушением мозгового и коронарного кровооб-
ращения. После введения гиперстата (диазоксида) возможно коллаптоидное
состояние, которое ку пируете я внутривенным введением 0,5 мл 1% раство-
ра мезатона.
Эффективно снижает АД при гипертонических кризах прием под язык 0,01
гкоринфара (нифедипина).
Наиболее трудной задачей является оказание экстренной помощи больным
с осложненным кризом П типа при наличии минимальных признаков нарушения
мозгового или коронарного кровообращения. Для купирования такого типа
криза при умеренном повышении АД можно использовать нейролептические
средства. При медленном внутривенном введении 1-3 мл 0,25% раствора
(2,5-7,5 мг) дроперидола в 20 мл 5-20% раствора глюкозы быстро улучшает-
ся самочувствие и снижается АД. Благоприятное действие начинает прояв-
ляться уже через 2-4 мин и становится более выраженным к 10-15-й минуте.
Однако эффект бывает непродолжительный - до 1 ч. Для усиления гипотен-
зивного действия дроперидола целесообразно назначать диуретики внутрь в
сочетании с гопотензивными препаратами.
При гипертоническом кризе со значительным повышением АД и признаками
острой левожелудочковой недостаточности целесообразно внутривенное вве-
дение ганглиоблокаторов и мочегонных средств. Быстрый эффект наступает
при внутривенном капельном введении 1-2 мл 5% раствора пентамина в
100-150 мл 5-20% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида
натрия со скоростью 15-30 капель в минуту. Гипотензивный эффект наступа-
ет через 10-15 мин и продолжается в течение часа. Следует стремиться
сразу снизить систолическое АД в первые 10-20 мин на 25-30% по сравнению
с исходным уровнем. В дальнейшем АД следует измерять каждые 5-10 мин в
течение часа при пребывании больного в горизонтальном положении. При не-
возможности капельного введения пентамин можно вводить внутривенно мед-
ленно (в течение 7-10 мин) - 0,5-1 мл 5% раствора в 20 мл 5-20% раствора
глюкозы с непрерывным контролем за АД. При струйном введении пентамина,
особенно у пожилых людей, может развиться коллаптоидное состояние. В
случае его возникновения необходимо внутривенно ввести 0,5 мл 1% раство-
ра мезатона. При общем возбуждении можно сочетать введение ганглиоблока-
торов с дроперидолом, который устраняет возбуждение и усиливает гипотен-
зивное действие ганглиоблокаторов.
Гипертонический криз, осложненный острой коронарной недостаточностью
купируют, одновременно применяя обезболивающие средства и нитраты. В за-
висимости от интенсивности боли внутривенно вводят различные средства:
анальгетики (2-4 мл 50% раствора анальгина), наркотические препараты
(промедол, омнопон по 1-2 мл или морфин по 1 мл с 0,3-0,5 мл 0,1% раст-
вора атропина, разведенные в 20 мл изотонического раствора хлорида нат-
рия). Методом выбора для купирования гипертонического криза подобного
типа является нейролептанальгезия (вводят в вену 1-2 мл 0,005% раствора
фентанила и 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола в 20 мл 5-40% раствора
глюкозы). Эффект наступает через 2-3 мин после введения. Одновременно
используют нитраты в виде мазевых аппликаций или сустака, нитронга, нит-
росорбида.
Госпитализация. Больных с некупирующимся или осложненным гипертони-
ческим кризом, а также больных с неосложненным, но впервые возникшим ги-
пертоническим кризом, после оказания им экстренной врачебной помощи сле-
дует госпитализировать в кардиологическое или терапевтическое отделение.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ. Симптомы. При артериальной гипотонии отмеча-
ется головная боль тупого, давящего характера, иногда приступообразная
пульсирующая боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Во время приступа
головной боли больные бледны, пульс слабого наполнения, падает артери-
альное давление до 90/60 мм рт. ст. и ниже.
Неотложная помощь. Введение 2 мл 20% раствора кофеина или 1 мл 5%
раствора эфедрина.
Госпитализации не требуется.
МИГРЕНЬ. Характерна приступообразная односторонняя головная боль (ге-
микрания), сопровождающаяся тошнотой, рвотой и нарушением зрения.
Приступы головной боли и нарушения зрения обусловлены спазмом сосудов
мозга и сетчатки. Сосудистые изменения вызываются сложными биохимически-
ми сдвигами в метаболизме серотонина, гистамина и протеолитических фер-
ментов.
Симптомы. Приступ классической (офгпальмической) мигрени начинается с
ауры, преходящей "мерцающей" скотомы, вслед за которой возникает голов-
ная боль, тошнота, иногда рвота. Боль локализуется в половине головы,
противоположной развивающейся скотоме. Наиболее интенсивная головная
ооль отмечается через 30 мин-1 час. Характерна боль в лобно-орбитальной
области, в затылочной либо височно-затылочной области той же стороны.
Определяется напряженность височной артерии.
В 85% случаев заболевания скотома отсутствует (так называемая обыкно-
венная мигрень), головная боль локализуется в периорбитальной области,
распространяясь на лоб, висок и затылочно-шейную области. Наряду с болью
отмечаются тошнота, рвота субфебрилитет, сужение глазной щели, инъециро-
вание конъюнктивы, периорбитальные отек. Интенсивность головной боли и
ее длительность (до 16-18 ч) значительно превосходят таковые при оф-
тальмической мигрени.
Значительно реже встречается ассоциированная мигрень. При этой форме
гемикраническому синдрому сопутствует развитие преходящих или стойких
неврологических дефектов в виде гемипарезов (гемиплегическая мигрень)
или парезов отдельных наружных мышц глаза (офтальмоплегическая мигрень).
Диагноз. Приступ мигрени следует дифференцировать от острого приступа
глаукомы. Боль, обусловленная глаукомой, как и при мигрени, локализуется
в области орбиты. Отмечаются расширение и неподвижность зрачка, помутне-
ние роговицы, отек вен, инъецированные конъюнктивы. Снижение зрения не
предшествует приступу боли, а завершает его.
Следует помнить, что впервые возникшие приступы даже типичных вариан-
тов мигрени, не говоря уже об осложненных, должны дифференцироваться от
тяжелых органических заболеваний мозга.
Мигренозная невралгия. Симптомы. Характерны приступы интенсивной боли
в височно-орбитальной области, повторяющиеся в виде болевых атак. Прис-
туп односторонней боли в височной или орбитальной области с возможной
иррадиацией в челюсть, ухо и шею возникает внезапно без каких-либо прод-
ромальных симптомов и внезапно заканчивается. Болевой приступ сопровож-
дается интенсивным слезотечением, ринореей, гиперсаливацией, инъециро-
ванностью конъюнктивы. Больные испытывают чувство прилива крови. Иногда
головная боль достигает крайней интенсивности, больные мечутся, кричат.
Длительность приступа колеблется от 5-10 мин до 1-2 ч. Болевые пароксиз-
мы могут возникать несколько раз в сутки. Серии болевых приступов про-
должаются от нескольких суток до нескольких месяцев. Они перемежаются с
длительными периодами полного благополучия.
Неотложная помощь. Больному необходим покой. Внутрь назначают ацетил-
салициловую кислоту - 1 г в сутки, при необходимости до 3 г. Более эф-
фективно ее сочетание с кофеином (аскофен). Показаны комбинации индоме-
тацина - 0,025 г, амидопирина - 0,5 г, анальгина - 1 г внутрь и (или) 2
мл 50% раствора анальгина, внутримышечно или внутривенно, реопирин - 1
таблетка внутрь и (или) 5 мл внутримышечно, вольтарен - 3 мл. Эффективны
пенталгин, седалгин.
Наиболее эффективным действием при мигренозном приступе обладают пре-
параты спорыньи, в частности эрготамина гидротартрат. Препарат назначают
внутрь и сублингвально по 1-2 таблетки (1-2 мг), а также внутримышечно
или подкожно по 1 мл 0,05 раствора эрготамина, реже эрготамин вводят
внутривенно по 0,5 мл. Действие препарата потенцируется одновременным
назначением кофеина по 2 мл 20% раствора подкожно либо по 0,2 г внутрь.
Эффективны таблетки кофетамина, содержащие 1 мг эрготамина и 10 мг кофе-
инбензоата натрия. Препараты, содержащие эрготамин, противопоказаны при
органических поражениях сосудов мозга, сердца и конечностей, при тирео-
токсикозе, болезнях почек, печени, артериальной гипертонии и беременнос-
ти. При рвоте вводят седуксен - 2 мл 0,5% раствора внутримышечно, или
внутривенно, пипольфен - 1 мл 2,5% раствора внутримышечно, супрастин - 1
мл 2% раствора внутримышечно, димедрол - 1 мл 1% раствора внутримышечно,
наряду с вводимыми парентерально анальгетиками благоприятное воздействие
оказывают горчичники на заднюю поверхность шеи, смазывание висков менто-
ловым карандашом, горячие ножные ванны, горячий (иногда холодный) комп-
ресс на голову.