Елисеев О.М.
СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

<<< Назад | Содержание | Далее >>>

Дифференциальный диагноз периферического паралича нерва следует про-
водить с его параличом центрального типа, при котором поражается лишь
нижняя половина лица (сглажена носогубная складка) и сохраняется функция
верхней части мимической мускулатуры. Как правило, центральный паралич
лицевого нерва сочетается с гемипарезом или гемиплегией.
При периферическом параличе лицевого нерва, обусловленным хроническим
мезатимпанитом, характерны гнойные отделения из уха.
Двустороннее поражение лицевого нерва, периферические параличи конеч-
ностей и белково-клеточная диссоциация в ликворе возникают при полиради-
кулонейропатии Ландри - Гийена - Барре. В пожилом возрасте прозоплегия
развивается вследствие ишемии ствола мозга с вовлечением ядра лицевого
нерва в связи с недостаточностью вертебробазилярной системы. Перифери-
ческий паралич лицевого нерва ооычно наблюдается при опухолях мостомоз-
жечкового угла, при этом развиваются признаки поражения слухового нерва,
тройничного нерва и мозжечка. Двусторонний паралич лицевого нерва отме-
чается при саркоидозе. Паралич лицевого нерва при переломе основания че-
репа обычно сочетается с поражением слухового нерва, кровотечением из
уха или носа, кровоподтеками вокруг глаз и ликвореей.
Неотложная помощь. Преднизолон - 30-40 мг, фуросемид - 40 мг внутрь,
никотиновая кислота - 2-5 мл 1% раствора, но-шпа - 0,04 г.
Госпитализация бывает обусловлена тяжесть основного заболевания.
ПАРАЛИЧ ВЗОРА. Паралич взора проявляется нарушением содружественных
произвольных движений глазных яблок. Связан с поражением определенных
отделов мозга. Нарушение мозогового кровообращения и новообразование
мозга - наиболее частая причина. При локализации патогенного очага в ко-
ре головного мозга "больной смотрит на очаг", при стволовой локализации
- "на парализованные конечности". Паралич взора вверх возникает при по-
ражении среднего мозга.
ПТОЗ - частичное или полное опущение верхнего века. Может быть однос-
торонним или двусторонним. Наиболее частыми причинами развития птоза яв-
ляются нарушение мозгового кровообращения в области ножек мозга (синдром
Вебера - птоз на стороне очага и гемипарез конечностей на противополож-
ной стороне), аневризма сосудов артериального круга большого мозга, су-
барахноидальное кровоизлияние, менингиты, ботулизм, сахарный диабет, оф-
тальмологическая мигрень, миастения и офтальмологическая миопатия.
Неотложная помощь и госпитализация при параличе взора и при птозе оп-
ределяются характером основного заболевания.
ОСТРО РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПАРЕЗЫ (ПАРАЛИЧИ) МЫШЦ КОНЕЧНОСТЕЙ
Параличи (парезы) подразделяются на центральные (спастические) и пе-
риферические (вялые). Центральные параличи возникают в результате пора-
жения центральных двигательных нейронов на любом уровне. Центральные па-
раличи характеризуются повышением глубоких рефлексов (гиперрефлексия),
повышением мышечногои тонуса (гипертония) и наличием патологических реф-
лексов (Бабинского, Россолимо и др.).
Периферический паралич возникает в результате поражения периферичес-
ких двигательных нейронов. Он храктеризуется снижением или отсутствием
глубоких рефлексов (арефлексии), снижением мышечного тонуса (атония или
гипотония), наличием атрофий. В некоторых случаях отмечаются фасцикуляр-
ные подергивания мышц.
Следует иметь в виду, что в остром периоде мозгового инсульта цент-
ральны паралич протекает со снижением глубоких рефлексов и ослаблением
мышечного тонуса. В равной мере гипорефлексия и гипотония характерны для
острой стадии поражения спинного мозга. Это обусловливается состоянием
так называемого спинального шока. Диагноз в этот период ставят на осно-
вании данных анамнеа, и сопутствующих симптомов. Параличи и парезы, как
правило, возникают в результате тяжелых органических заболеваний нервной
системы и значительно реже носят функциональный (истерический) характер.
В результате повреждения тех или иных отделов двигательной системы может
развиваться паралич или парез одной конечности (монопарез), двух конеч-
ностей (парапарез верхний или нижний), руки и ноги с одной стороны (ге-
мипарез или гемиплегия), трех конечностей (трипарез или триплегия) и
всех конечностей (тетрапарез или тетраплегия). Во всех случаях парезы и
параличи могут носить центральный или периферический характер либо быть
комбинированными, например, в руках отмечаются парезы периферического
типа, а в ногах - центрального. Выраженность двигательных нарушений мо-
жет быть различной в дистальных и проксимальных отделах конечностей.
Парезы, выраженные преимущественно в проксимальных отделах рук. Сила
и объем движений в дистальных отделах относительно сохранены. Для выяв-
ления пареза проксимального отдела рук используют пробу Барре: больному
предлагают поднять обе руки перед собой и некоторое время удерживать их
в этом положении. При наличии пареза руки опускаются.
Изолированный центральный проксимальный парез (или паралич) руки
встречается относительно редко. Его развитие может быть обусловлено на-
рушением мозгового кровообращения в бассейне глубоких ветвей передней
мозговой артерии у больных церебральным атеросклерозом или гипертоничес-
кой болезнью либо после припадка джексоновской эпилепсии с фокальными
клоническими судорогами. При этом проксимальный паралич руки может соче-
таться с центральным парезом лицевого и подьязычного нерва (так называе-
мый брахиофациальный паралич). Проксимальный парез периферического ха-
рактера (паралич Дюшенна - Эрба) возникает чаще всего вследствие травма-
тического поражения С5-С6 корешков или верхнего первичного пучка плече-
вого сплетения. Особенно характерны развитие этого синдрома как осложне-
ние вывиха в плечевом суставе. Проксимальный паралич рук (обчно прехдя-
щий) может развиться после оперативного вмешательства под общим наркозом
(наркозный паралич). Причиной служит травма плечевого сплетения, обус-
ловленная гиперабдукцией руки.
Паралич Дюшенна - Эрба выражается в невозможности отводить и подни-
мать руку в сторону, значительном ограничении движения в локтевом суста-
ве. Дефект обусловлен атрофическим параличом дельтовидной, дву - и
трехглавой, внутренней плечевой, плечелучевой мышц и короткого супинато-
ра. Снижение чувствительности в зоне иннервации С5-Сб корешков - наруж-
ная поверхность плеча и предплечья.
Значительно реже проксимальный паралич рук возникает как следствие
гематомиелии. Непривычная значительная физическая нагрузка, чрезмерное
переразгибание позвоночника при выполнении акробатических укражнений,
борьбе, прыжках, падении с ушибом шейного отдела позвоночника могут ос-
ложниться кровоизлиянием в серое вещество спинного мозга либо, что
встречается значительно чаще, ишемическим инфарктом на уровне сегментов
С5-Сб.
Особой формой паралича Дюшенна - Эрба является так называемая неврал-
гическая амиотрофия. Вслед за периодом жестокой боли в плечевом поясе
подостро развивается атрофический паралич мышц плечевого пояса и плеча.
В основе заболевания лежит, по-видимому, плечевая плексопатия неясного
генеза.
Атрофический проксимальный паралич рук в высшей степени характерен
для клещевого энцефалита. Заболевание развивается остро в весенне-летний
период в эндемических зонах. В анамнезе, как правило, имеются указания
на укус клеща. Уже в остром периоде на фоне высокой лихорадки и общемоз-
говых симптомов возникает паралич мышц шеи, плечевого пояса, прокси-
мальных отделов рук.
Преимущественно проксимальное распределение вялого паралича, в том
числе и верхних конечностей, характерно для многих случаев полинейропа-
тии Ландри - Гийена - Барре.
ДИСТАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ РУК. Характеризуется ограничением объема произ-
вольных движений и силы их в кисти при относительно сохрнной силе и
объеме движений в проксимальных мышечных группах. Наиболее простой спо-
соб выявления дистального пареза - рукопожатие.
Дистальный парез руки также может быть центральным или периферичес-
ким.
Изолированный центральный парез кисти - очень редкий феномен. В осно-
ве его обычно лежит ограниченный инфаркт нижних отделов прецентральной
извилины. При преимущественном страдании зоны разгибателей кисти возни-
кает "свислая кисть", что может привести к ошибочному диагнозу паралича
лучевого нерва. Дифференциальный диагноз базируется на том, что при
центральном парезе разгибателей кисти сохраняется подкорковая синеине-
зия: при сгибании кисти в кулак она одновременно разгибается в лучеза-
пястном суставе.
Периферические парезы встречаются несравненно чаще. Острое развитие
периферического дистального пареза или паралича наблюдается преимущест-
венно при травматическом поражении корешков С8-U или нижнего первичного
ствола плечевого сплетения (паралич Дежеринклюмпке) или при повреждении
отдельных нервов руки. Паралич Дежерин-Клюмпке характеризуется параличом
мышц дистального отдела руки, сгибателей и разгибателей пальцев, кисти и
ее мелких мышц. Как правило, при этом имеет место и нарушение чувстви-
тельности. Типичным вариантом паралича Дежерии-Клюмпке является родовая
травма плечевого сплетения. Наличие сопутствующего симптома Горнера ука-
зывает на вовлечение в процесс и корешков С8-El.
Цоражение лучевого нерва может возникнуть после сна в результате
сдавления нерва в среднем отделе плеча. Особенно часто это бывает в сос-
тоянии опьянения ("паралич садовых скамеек"). Наиболее типичным симпто-
мом служит свисание кисти и невозможность разгибания кисти и пальцев.
Изредка можно обнаружить нарушение чувствительности на тыльной поверх-
ности большого пальца.
Поражение локтевого нерва (ущемление в кубитальном канале около внут-
реннего мыщелка плечевой кости, травма) проявляется слабостью мышц, сги-
бающих кисть и отводящих ее в локтевую сторону, сгибающих конечные фа-
ланги IV и V пальцев и приводящих 1 палец. Ограничивается подвижность V
пальца, наступает атрофия межкостных мышц и гипотенара.
Вследствие преобладания антагонистов парализованных мышц кисть прини-
мает положение "когтистой лапы", пальцы в основных фалангах резко разог-
нуты, а в остальных согнуты. Отмечается снижение чувствительности на
ульнарной половине кисти, на половине IV пальца и на V пальце.
Поражение срединного нерва на уровне плеча делает невозможной прона-
цию, сгибания кисти, 1, II и III пальцев ее. Развивается гипотрофия мышц
возвышения большого пальца, 1 палец располагается рядом со II пальцем,
кисть становится плоской ("обезьянья лапа"). Снижение чуствительности
отмечается преимущественно на ладонной поверхности пальцев и кисти, за
исключением V пальца, половине IV (область иннервации локтевого нерва).
Поражения срединного нерва нередко сопровождаются грубыми трофическими и
вазомоторными нарушениями. Возможно появление гиперпатии и каузалгии.
Дистальный парез обеих рук, как правило, бывает периферическим. Воз-
никает остро или подостро как компонент тетрапареза, обусловленного по-
линейропатией. Острое развитие полинейропатического синдрома с типичным
дистальным типом распределения двигательных и чувствительных дефектов
наблюдается при широком круге инфекционно-аллергических, дисметаболичес-
ких и токсических поражений периферической нервной системы. Так, картина
вялого верхнего, преимущественно дистального парапареза может возникнуть
как компонент поствакцинальной, антирабической или сывороточной полиней-
ропатии. Спустя несколько дней после введения вакцины или сыворотки по-
вышается температура, худшается общее состояние больного. На этом фоне
развиваются вялые, преимущественно дистальные параличи, расстройства
чувствительности по типу перчаток. В цереброспинальной жидкости можно
обнаружить незначительное повышение уровня белка и небольшой плеоцитоз с
преобладанием лимфоцитов.
Неотложная помощь и госпитализация определяются характером основного
заболевания, вызвавшего парезы рук.
ПАРЕЗЫ, ВЫРАЖЕННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОТДЕЛАХ НОГ. При
этих парезах затруднено сгибание бедра, сгибание и разгибание голени
вследствие слабости проксимальных мышечных групп при относительно доста-
точной силе и объеме движений в дистальных отделах. Проксимальный парез
может носить характер как периферического, так и центрального типа; пос-
ледний вариант крайне редок. Периферический односторонний проксимальный
парез обычно возникает в результате травматического поражения бедренного
нерва. Мононейропатия бедренного нерва проявляется ограниченным сгибани-
ем бедра и разгибания голени, снижением силы четырехглавой мышцы бедра,
угасанием коленного рефлекса, снижением чувствительности на передней по-
верхности бедра и передневнутренней поверхности голени. Особой формой,
эквивалентной невралгической амиотрофии, является подострое развитие ат-
рофического паралича мышц бедра наряду с жестокой болью в нем. Этот
симптомокомплекс обычно наблюдается у лиц, страдающих диабетом.
Периферический проксимальный парапарез встречается реже дистального.
Острое его развитие обычно наблюдается в рамках полинейропатии Ландри -
Гийена - Барре либо при полиомиелите, который в настоящее время наблюда-
ется исключительно редко. Параличи выражены асимметрично, их возникнове-
нию обычно предшествует боль в ногах.
ДИСТАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ НОГ. Парез одной ноги чаще бывает дистальным и в
большинстве случаев периферическим. При этом невозможны движения стоп
вследствие поражения персональной или тибиальной группы мышц или их со-
четанного поражения.
Поражение малоберцового нерва проявляется отвисанием стопы, невозмож-
ностью ходить на пятках, невозможностью отведения стопы и поднимания ее
наружного края. Вследствие этого возникает специфическое нарушение по-
ходки (петушиная походка, степпаж). Нарушается чувствительность на
тыльной поверхности стопы. Травма нерва часто сочетается с переломом ма-
лоберцовой кости. Протрузия межпозвонкового диска может привести к комп-
рессии корешковой артерии, кровоснабжающей соответствующий корешок, в
данном случае LI-Si, что проявляется слабостью разгибателей стопы, воз-
никающей вслед за резкой болью в голени (так называемый парализующий
ишиас). Синдром ущемления малоберцового нерва под сухожилием двуглавой
мышцы бедра встречается у лиц, долго сидящих на корточках или на низком
сидении (туннельный синдром малоберцового нерва).
Поражение большеберцового нерва чаще развивается в результате травмы.
Клинически проявляется нарушением подошвенного сгибания стопы, нарушают-
ся также и сгибание пальцев стопы, выпадает приведение стопы внутрь. В
результате денервации межкостных мышц пальцы стопы принимают когтеобраз-
ное положение. Стояние на носках становится невозможным. Исчезает ахил-
лов рефлекс. Поверхностная чувствительность нарушается на задненаружной
поверхности нижней трети голени, на подошве и в облети наружного края
стопы. Могут возникать значительные вазомоторные и трофические
расстройства.